Нормотермическая ККП является независимым методом профилактики ИМ, а кристалло-идная КП - достоверным независимым предиктором послеоперационных осложнений [58]. Следует сказать, что применение ККП на фоне хронической дисфункции ЛЖ обеспечивает дополнительную безопасность во вре­мя операции прямой реваскуляризации миокарда [80].

Согласно данным многоцентрового исследования, при экстренном КШ у больных с острой коронарной

8

УСПЕХИ ГЕРОНТОЛОГИИ • 2007 • Т. 20, № 4

окклюзией использование ККП с повышенным содер­жанием энергетических субстратов обеспечивало выжи­вание 96,1% больных [46-48, 127]. Другие исследо­ватели доказали, что применяемая ими методика ККП имеет существенные преимущества перед кристалло-идной при КШ у пациентов пожилого и старческого возраста с осложненным течением ИБС, у которых риск операции оценивается как высокий. Благодаря вы­раженной противоишемической эффективности ККП отмечено улучшение результатов хирургического лече­ния ИБС и наблюдалось меньше осложнений, особен­но у пациентов с продолжительным пережатием аорты (свыше 100 мин) и исходно низкими резервами мио­карда [39, 42, 43]. Метод применения ККП является простым и доступным в техническом отношении. КПР, попадая в общий круг циркуляции, не меняет электро­литного и кислотно-основного состава перфузата, не вызывает дополнительной гемодилюции, что особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста [4, 5]. Высокая степень гемодилюции предотвращает риск сладжеобразования и позволяет вводить большие объемы КПР, сохраняя при этом достаточную кисло­родную емкость гемоглобина за счет постоянной его ок-сигенации. Комбинирование антеградного и ретроград­ного способов доставки КПР обеспечивает надежную защиту миокарда от гипоксии при операции КШ и спо­собствует удовлетворительному течению ближайшего послеоперационного периода.

Влияние вида шунтирования коронарных артерий на результаты операции

Во время операции прямой реваскуляризации ми­окарда используют два основных метода: наложение маммарокоронарного анастомоза (МКШ) и аортокоро-нарное шунтирование (АКШ). «Золотым стандартом» реваскуляризации миокарда является аутоартериальное МКШ посредством создания анастомоза между левой ВГА и передней межжелудочковой ветвью ЛКА с ау-товенозным шунтированием других пораженных КА [5, 6]. Выявлены определенные преимущества аутоар-териальной пластики, перед венозной, обеспечивающей большую биологическую совместимость и учитывающей механические свойства трансплантатов из собственных артерий.

Выбор шунта для КШ исключительно важен, так как от этого во многом зависит ближайшая и отдален­ная проходимость и функционирование шунтов и, соот­ветственно, сердечная заболеваемость и смертность. В начале 1980-х годов было доказано, что аутовенозные шунты подвержены гиперплазии интимы и атероскле-ротическим изменениям. В 1985 г. Barner и соавт. на основании 12-летнего наблюдения за 1000 пациентов пришли к выводу о преимуществе аутоартериальных шунтов [51, 52, 53]. Согласно их данным, через год после вмешательства сохранялась проходимость 95% маммарных и 93% венозных шунтов. Через 5 и 10 лет проходимость маммарных шунтов составляла 88% и 83%, а венозных - только 74% и 41% соответс­твенно. В крупном проспективном исследовании был проведен сравнительный анализ эффективности двух методов: анастомозирования ВГА с передней межже­лудочковой артерией в комбинации с венозным шунти­рованием остальных пораженных КА и исключительно венозного шунтирования пораженных КА. В первом случае наблюдалось снижение риска развития ИМ, ре­цидивов стенокардии и необходимости повторного вме­шательства, а также увеличение общей выживаемости пациентов [44, 50].

Для артериальных шунтов, кроме левой ВГА, могут использоваться правая ВГА, лучевая, правая верхнеже­лудочная, эпигастральная, левая желудочная и гастро-дуоденальная артерии [42, 51, 112]. Тем не менее, в не­скольких крупных исследованиях в периоперационном периоде и в отдаленные сроки были получены резуль­таты, свидетельствующие об эффективности и безопас­ности использования одновременно левой и правой ВГА

[89, 90].

Сравнивая отдаленные клинические результаты бимаммарного КШ и одностороннего МКШ, можно отметить, что преимуществами первого варианта опера­тивного вмешательства являются меньший риск рециди­ва стенокардии, развития повторного ИМ и необходи­мости повторной реваскуляризации, а также тенденция к увеличению выживаемости. Использование правой ВГА для простого или секвенциального шунтирования ассоциируется с хорошими результатами в ближайшие и отдаленные сроки [122].

А. Carpentier и соавт. в 1973 г. впервые предложил использовать лучевую артерию для КШ [63]. Интерес к ее применению возобновился в 1989 г., когда были обнаружены проходимые радиальные шунты у пациен­тов, оперированных 13-18 лет назад. Наблюдения C. Acar и соавт. (1998) свидетельствуют о том, что луче­вая артерия является безопасным и надежным шунтом для КШ, проходимость которого через 5 лет составляла

84% [43].

Еще одним способом расширения возможностей ау-тоартериального шунтирования является секвенциаль­ное шунтирование c помощью ВГА. Левая ВГА обычно используется для создания секвенциальных анастомо­зов между диагональной и передней межжелудочковой ветвью, правая ВГА - для таких же анастомозов меж­ду ветвями огибающей артерии. Если при выполнении проксимального анастомоза с атеросклеротически изме­ненной стенкой аорты возникают трудности, в нее мо­жет быть вшита заплата из вены или аутоперикарда, в которую можно имплантировать проксимальный конец аутоартерии или аутовены [124, 132].

Н.Г. Лукьянов и др.

В исследованиях Ю.А. Шнейдера (2002) досто­верно показано, что:

- хирургическая коррекция коронарного кро­вотока методом аутоартериального КШ у пациентов с ИБС обеспечивает лучшие результаты по сравнению с аутовенозным и может быть рекомендована для опера­тивного лечения данной категории больных;

- ВГА, лучевая артерия, правая желудочно-саль-никовая артерия относительно редко поражаются ате­росклерозом, редко подвергаются спазму и могут ши­роко использоваться в качестве коронарных шунтов;

- использование специальных методик подго­товки аутоартерий, поддержки гемодинамики, техники наложения анастомозов, вариантов множественной ау-тоартериальной реваскуляризации миокарда позволяют получить положительные ближайшие и отдаленные ре­зультаты лечения;

- достоверно лучшие результаты аутоартериаль-ного КШ на работающем сердце достигаются у боль­ных с ИБС в возрасте до 60 лет со стабильной стено­кардией напряжения и с ФВлж более 40% [41].

Дисфункция ЛЖ является важнейшим фактором риска при операции КШ. Существующие способы снижения риска в данной группе больных, особенно пожилого и старческого возраста, малоэффективны. В настоящее время нет достоверных данных о частоте об­ратимой ишемической систолической дисфункции мио­карда (гибернированный миокард) и о влиянии методов интраоперационной защиты миокарда на улучшение функции ЛЖ после реваскуляризации, поэтому особое внимание уделяется контролю правильности выполне­ния как аутоартериального, так и аутовенозного шун­тирования [61, 62, 79, 80]. При использовании ВГА улучшается отдаленная выживаемость. Ее использова­ние можно рассматривать как дополнительный метод защиты миокарда. МКШ вполне оправдано у пожилых пациентов, для которых ранее не удавалось добить­ся улучшения краткосрочного и отдаленного прогноза [139]. У пациентов пожилого и старческого возраста кальцинированная аорта служит высоким источником тромбоэмболических осложнений сосудов головного мозга осколками кальцификатов при наложении за­жима и выполнении отверстий в стенке аорты. Кроме того, при кальцинозе аорты невозможно пережать и наложить проксимальные по отношению к ней анасто­мозы. В таких ситуациях методом выбора для защиты миокарда является операция в условиях гипотермии и фибриллирующего сердца, а также использование ВГА и секвенциальное шунтирование КА. Использование ВГА значительно снижает операционную летальность по всем показателям, включая возраст, пол, нормаль­ную или сниженную функцию миокарда, предшествую­щий ИМ, предшествующую ЧТКА и любые варианты коронарной анатомии [81, 88].

Анестезиологическое обеспечение коронарного шунтирования

Ежегодно во всем мире увеличивается количество операций КШ в условиях ИК; у пациентов пожилого и старческого возраста тяжелые нарушения функции миокарда требуют особых подходов при анестезиологи­ческом пособии [9, 10, 47, 48].

В пожилом и старческом возрасте требуется особый контроль введения наркотических анальгетиков, гипно-тиков, ингаляционных и местных анестетиков, а также мышечных релаксантов, так как период полураспада и время выведения препаратов значительно больше, чем у пациентов более молодого возраста. С возрастом сни­жается уровень необходимого воздействия, при кото­ром достигается эффект анестезии, уменьшается объем первоначального распределения, замедляется выве­дение препаратов из организма [60, 76, 87]. Часто в послеоперационном периоде наблюдается гипоксия, обусловленная остаточной депрессией и седатацией после анестезии, а также повреждением системы сур-фактанта на фоне хронических заболеваний легких. Другим последствием анестезии является гипотермия, обусловливающая низкий метаболизм, приводящая к осложнениям в послеоперационном периоде и, следова­тельно, к более длительному пребыванию в стационаре. Используя опиоиды и центральные депрессанты, необ­ходимо избегать избыточной премедикации

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80