Применение селективной проксимальной ваготомии
Современные методы защиты миокарда позволяют избегать значительных нарушений его сократительной функции во время КШ и в раннем послеоперационном периоде, но только при условии усовершенствования и адаптации техники операции для каждого конкретного больного. Защита миокарда в период его ишемии во время операции существенно улучшилась главным образом благодаря использованию усовершенствованных методов КП [83]. Однако у многих пациентов пожилого и старческого возраста послеоперационная острая СН и/или ИМ, как следствие неадекватной защиты миокарда, продолжают оставаться одной из основных причин летальности после вмешательств в условиях ИК. Улучшение результатов хирургического лечения ИБС неразрывно связано с дальнейшим совершенствованием методов кардиопротекции, особенно у пациентов гериатрической группы [103, 115]. В начале 1980-х годов были сформулированы основные принципы эффективной кардиоплегической защиты миокарда [95, 96]:
- сохранение энергии путем создания немедленной диастолической остановки сердца;
- замедление процессов метаболизма с помощью гипотермии;
- предупреждение развития необратимых повреждений в миокарде, вызванных ишемией и реперфузией, с помощью кардиопротекторов.
Основная цель кардиоплегической защиты миокарда - предотвращение повреждений структуры, нарушений метаболизма и функции миокарда при выключении сердца из кровообращения. В настоящее время существуют несколько точек зрения. Некоторые авторы считают наиболее эффективным методом защиты применение кристаллоидной КП [6], другие отдают предпочтение кровяной КП [40, 69]. В результате многолетних исследований было установлено, что способность кристаллоидных кардиоплегических растворов (КПР) к защите миокарда весьма ограничена [64, 65, 77]. B. Zweifach (1940), J. Suaudeau и соавт. (1982) продемонстрировали отсутствие капиллярной перфузии при использовании кристаллоидного раствора, а наличие эритроцитов в перфузате способствовало полной перфузии капиллярного русла [131, 140].
В последние годы методика применения кровяной кардиоплегии (ККП) все больше привлекает внимание кардиохирургов. Применение КП на основе аутокрови в
7
Н.Г. Лукьянов и др.
условиях гипотермии более оправдано, так как при этом происходит быстрая остановка сердца, обусловливающая минимальную потребность миокарда в кислороде и субстратах. Даже сохраняющийся в условиях ишемии уровень потребления кислорода и расхода макроэргов при гипотермии лучше обеспечивается при использовании кислородоемкого и богатого субстратами кровяного перфузата. Кровяная КП обеспечивает лучшую защиту АТФ в миокарде, чем кристаллоидная, благодаря доставке кислорода и субстратов, обеспечивающих синтез АТФ в миокарде [40]. Аутокровь, добавленная к КПР, придает ему новые свойства, обусловленные реологическими особенностями эритроцитов, буферной емкостью гемоглобина, онкотропностью крови, уменьшающей отек миокарда, обеспечивающей физиологическую концентрацию кальция и способность эритроцитов поставлять ферменты, выводящие свободные кислородные радикалы. Наличие аутокрови в перфу-зате улучшает распределение капиллярного кровотока, сократительную способность ЛЖ и предотвращает повышенную резистентность коронарных сосудов. J.M. Robertson и соавт. (1983) показали, что ККП лучше, чем кристаллоидная, обеспечивает перфузию тканей, расположенных дистальнее коронарного стеноза [71]. Существенное преимущество ККП заключается в ее способности снабжать кислородом и, следовательно, снижать степень миокардиального ацидоза, и одновременно способствовать восстановлению сердечной деятельности. О. Suaudeau и соавт. (1982) провели сравнительный анализ разных способов кровяной и кристаллоидной КП на основе изучения функции ЛЖ, коронарного кровотока и особенностей его распределения, содержания лактата и воды, утилизации кислорода, ультраструктуры миокарда и содержания макроэргов [131]. В настоящее время активно используются КПР на основе аутокрови с гематокритом от 10-12 до 30% (Robertson J.M. et al., 1983) [126]. В связи с этим проводимая кардиоплегическая защита исходно поврежденного миокарда должна достаточно эффективно корректировать ишемические и реперфузионные повреждения. Во избежание отрицательного воздействия на миокард вазоактивных аминов и перфузата аппарата ИК в качестве основы предлагается использовать ау-токровь. Наиболее ответственным моментом является восстановление коронарного кровотока в период ре-перфузии до того, как восстановлена самостоятельная функция сердца [75]. Л. Бокерия и соавт., J.Blaszczyk и соавт. (2000) при морфологическом исследовании миокарда умерших от осложнений после операции КШ в условиях ИК в 40% случаев обнаружили мелкоочаговые распространенные изменения, которые можно связать с реперфузионным повреждением миокарда в первые часы после операции. По этой причине одним из важных направлений совершенствования метода КП является профилактика реперфузионного повреждения миокарда [11, 74, 93]. Новым направлением в профилактике реперфузионного синдрома явилась «повторная» теплая ККП. Ее применение в начале реперфузии обусловлено тем, что в этот период необходимо обеспечить использование кислорода для устранения ише-мических повреждений. Повторная ККП во время ре-перфузии после нормотермической ишемии увеличивает степень восстановления субэндокардиального кровотока и функциональных показателей ЛЖ, а также уменьшает потребность миокарда в кислороде и обеспечивает оптимальную метаболическую среду за счет богатого содержания субстратов в крови [61, 62].
Ценность ККП заключается в предотвращении интраоперационного повреждения миокарда, связанного не только с ишемией, но и с повторной реперфузией. Исследования, проведенные K.Teoh и соавт. (1986), показали, что эти нарушения можно предупредить, выполняя непродолжительную реперфузию теплым КПР (37 °C) в течение 5 мин непосредственно перед снятием зажима с аорты [133]. В дальнейшем через шунты от артериальной магистрали осуществляется перфузия венечного русла теплой артериальной кровью. Результаты свидетельствуют о метаболической и функциональной целесообразности данного метода. При такой операционной тактике у 90% пациентов сердечная деятельность самостоятельно восстанавливалась, стабилизировалась гемодинамика, ишемичес-кие изменения в послеоперационном периоде не наблюдались, значительно уменьшилась потребность в продленной инотропной терапии [36].
И. Скибро (1998) и Д. Романовским (2003) была изучена ответная реакция миокарда на продолжительную глобальную ишемию и проведен сравнительный анализ влияния КПР на основе крови и кристаллоидов на возникновение ацидоза миокарда. КПР на основе крови оказались более эффективными, особенно при длительной интраоперационной ишемии миокарда, и особенно у больных пожилого и старческого возраста с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ
[34, 36].
M. Inaoka и соавт. (1999) отмечают, что чередование теплой ККП и нормотермического ИК благоприятнее воздействует на послеоперационную гемодинамику, метаболическое восстановление миокарда, чем традиционная перемежающаяся холодовая ККП и гипотер-мическое ИК [98]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80