Применение селективной проксимальной ваготомии

Современные методы защиты миокарда позволяют избегать значи­тельных нарушений его сократительной функции во время КШ и в раннем послеоперационном периоде, но только при условии усовершенствования и адапта­ции техники операции для каждого конкретного боль­ного. Защита миокарда в период его ишемии во время операции существенно улучшилась главным образом благодаря использованию усовершенствованных мето­дов КП [83]. Однако у многих пациентов пожилого и старческого возраста послеоперационная острая СН и/или ИМ, как следствие неадекватной защиты мио­карда, продолжают оставаться одной из основных при­чин летальности после вмешательств в условиях ИК. Улучшение результатов хирургического лечения ИБС неразрывно связано с дальнейшим совершенствованием методов кардиопротекции, особенно у пациентов гери­атрической группы [103, 115]. В начале 1980-х годов были сформулированы основные принципы эффектив­ной кардиоплегической защиты миокарда [95, 96]:

- сохранение энергии путем создания немедленной диастолической остановки сердца;

- замедление процессов метаболизма с помощью гипотермии;

- предупреждение развития необратимых повреж­дений в миокарде, вызванных ишемией и реперфузией, с помощью кардиопротекторов.

Основная цель кардиоплегической защиты мио­карда - предотвращение повреждений структуры, нарушений метаболизма и функции миокарда при вы­ключении сердца из кровообращения. В настоящее время существуют несколько точек зрения. Некоторые авторы считают наиболее эффективным методом защи­ты применение кристаллоидной КП [6], другие отда­ют предпочтение кровяной КП [40, 69]. В результате многолетних исследований было установлено, что спо­собность кристаллоидных кардиоплегических растворов (КПР) к защите миокарда весьма ограничена [64, 65, 77]. B. Zweifach (1940), J. Suaudeau и соавт. (1982) продемонстрировали отсутствие капиллярной перфузии при использовании кристаллоидного раствора, а нали­чие эритроцитов в перфузате способствовало полной перфузии капиллярного русла [131, 140].

В последние годы методика применения кровяной кардиоплегии (ККП) все больше привлекает внимание кардиохирургов. Применение КП на основе аутокрови в

7

Н.Г. Лукьянов и др.

условиях гипотермии более оправдано, так как при этом происходит быстрая остановка сердца, обусловливаю­щая минимальную потребность миокарда в кислороде и субстратах. Даже сохраняющийся в условиях ишемии уровень потребления кислорода и расхода макроэргов при гипотермии лучше обеспечивается при использова­нии кислородоемкого и богатого субстратами кровяного перфузата. Кровяная КП обеспечивает лучшую защиту АТФ в миокарде, чем кристаллоидная, благодаря до­ставке кислорода и субстратов, обеспечивающих син­тез АТФ в миокарде [40]. Аутокровь, добавленная к КПР, придает ему новые свойства, обусловленные реологическими особенностями эритроцитов, буферной емкостью гемоглобина, онкотропностью крови, умень­шающей отек миокарда, обеспечивающей физиологи­ческую концентрацию кальция и способность эритро­цитов поставлять ферменты, выводящие свободные кислородные радикалы. Наличие аутокрови в перфу-зате улучшает распределение капиллярного кровотока, сократительную способность ЛЖ и предотвращает повышенную резистентность коронарных сосудов. J.M. Robertson и соавт. (1983) показали, что ККП лучше, чем кристаллоидная, обеспечивает перфузию тканей, расположенных дистальнее коронарного стеноза [71]. Существенное преимущество ККП заключается в ее способности снабжать кислородом и, следовательно, снижать степень миокардиального ацидоза, и одно­временно способствовать восстановлению сердечной деятельности. О. Suaudeau и соавт. (1982) провели сравнительный анализ разных способов кровяной и кристаллоидной КП на основе изучения функции ЛЖ, коронарного кровотока и особенностей его распреде­ления, содержания лактата и воды, утилизации кисло­рода, ультраструктуры миокарда и содержания макро­эргов [131]. В настоящее время активно используются КПР на основе аутокрови с гематокритом от 10-12 до 30% (Robertson J.M. et al., 1983) [126]. В связи с этим проводимая кардиоплегическая защита исходно пов­режденного миокарда должна достаточно эффективно корректировать ишемические и реперфузионные пов­реждения. Во избежание отрицательного воздействия на миокард вазоактивных аминов и перфузата аппарата ИК в качестве основы предлагается использовать ау-токровь. Наиболее ответственным моментом является восстановление коронарного кровотока в период ре-перфузии до того, как восстановлена самостоятельная функция сердца [75]. Л. Бокерия и соавт., J.Blaszczyk и соавт. (2000) при морфологическом исследовании миокарда умерших от осложнений после операции КШ в условиях ИК в 40% случаев обнаружили мелкооча­говые распространенные изменения, которые можно связать с реперфузионным повреждением миокарда в первые часы после операции. По этой причине одним из важных направлений совершенствования метода КП является профилактика реперфузионного повреждения миокарда [11, 74, 93]. Новым направлением в профи­лактике реперфузионного синдрома явилась «повтор­ная» теплая ККП. Ее применение в начале реперфузии обусловлено тем, что в этот период необходимо обес­печить использование кислорода для устранения ише-мических повреждений. Повторная ККП во время ре-перфузии после нормотермической ишемии увеличивает степень восстановления субэндокардиального кровото­ка и функциональных показателей ЛЖ, а также умень­шает потребность миокарда в кислороде и обеспечивает оптимальную метаболическую среду за счет богатого содержания субстратов в крови [61, 62].

Ценность ККП заключается в предотвращении интраоперационного повреждения миокарда, связанно­го не только с ишемией, но и с повторной реперфузией. Исследования, проведенные K.Teoh и соавт. (1986), по­казали, что эти нарушения можно предупредить, выполняя непродолжительную реперфузию теплым КПР (37 °C) в течение 5 мин непосредственно перед снятием зажима с аорты [133]. В дальнейшем через шунты от артериаль­ной магистрали осуществляется перфузия венечного русла теплой артериальной кровью. Результаты свидетельству­ют о метаболической и функциональной целесообразности данного метода. При такой операционной тактике у 90% пациентов сердечная деятельность самостоятельно восста­навливалась, стабилизировалась гемодинамика, ишемичес-кие изменения в послеоперационном периоде не наблюда­лись, значительно уменьшилась потребность в продленной инотропной терапии [36].

И. Скибро (1998) и Д. Романовским (2003) была изучена ответная реакция миокарда на продолжитель­ную глобальную ишемию и проведен сравнительный анализ влияния КПР на основе крови и кристаллоидов на возникновение ацидоза миокарда. КПР на основе крови оказались более эффективными, особенно при длительной интраоперационной ишемии миокарда, и особенно у больных пожилого и старческого возраста с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ

[34, 36].

M. Inaoka и соавт. (1999) отмечают, что чередова­ние теплой ККП и нормотермического ИК благоприят­нее воздействует на послеоперационную гемодинамику, метаболическое восстановление миокарда, чем тради­ционная перемежающаяся холодовая ККП и гипотер-мическое ИК [98]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80