9

Успехи геронтол.-2007-Т. 20, № 4.-С. 94-105

Н.Г. Лукьянов^[1], К.Л. Козлов^[2], Г.Г. Хубулава^[3], Д.Н. Мещеряков^[4], В.Н. Федорец^[5],

К.В. Китачев^[6]

особенности, проблемы и перспективы реваскуляриза-ции миокарда у пациентов пожилого и старческого

возраста

В последние годы в Российской Федерации значи­тельно увеличились темпы развития и совершенствова­ния коронарной хирургии и ангиопластики со стентиро-ванием у пациентов пожилого и старческого возраста. Прежде всего, это связано с успехами в своевремен­ной диагностике ишемической болезни сердца (ИБС), развитием хирургической техники, анестезиологии и реаниматологии, внедрением новых способов интра-операционной защиты миокарда, разработкой и актив­ным использованием современных методик ведения больных до и после операции. Однако при всем много­образии существующих научных школ и литературных источников, посвященных решению этой проблемы, продолжается полемика о показаниях и противопока­заниях к активному хирургическому лечению ишеми-ческой болезни сердца у пациентов данной возрастной группы. Не все специалисты в области кардиологии и кардиохирургии подходят к решению этих проблем, ос­новываясь на возрастные морфологические и функцио­нальные изменения сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова: пожилой и старческий возраст, ишемическая болезнь сердца, коронарография, аор-токоронарное шунтирование, искусственное кровооб­ращение, защита миокарда, эпидуральная анестезия, виды коронарного шунтирования.

Структурные, биохимические и системные изменения в организме стареющего человека, влияющие на результаты реваскуляризации миокарда

Изменения в сердце при старении ведут к сниже­нию способности миокарда к диастолическому рас­слаблению, что отрицательно влияет на диастолическое наполнение желудочков и может стать причиной диа-столической дисфункции миокарда [37, 129]. Согласно данным многочисленных исследований, при старении масса сердца человека увеличивается [68]. Постепенное повышение систолического артериального давления (АД), обусловленное увеличением жесткости артерий, служит причиной гипертрофии сердца [105, 138]. С возрастом происходят изменения содержания катехола­минов в сыворотке крови, формах потенциала действия, длительности цикла сокращения сердца, вязкостно-эластических свойствах крови, скорости аккумуляции Са^[7]+ саркоплазматическим ретикулумом, активности миофибриллярной аденозинтрифосфотозы (АТФазы) и синтеза белков плазмы [37, 92, 107].

При старении в миокарде уменьшается общее ко­личество кардиомиоцитов, а оставшиеся подвергаются гипертрофии [120], это приводит к утолщению миокар­да наряду с процессами фиброза и отсутствием адекват­ного коронарного кровотока. Систолическая функция сердца изменяется в меньшей степени. Несмотря на то, что скорость укорочения сердечных волокон уменьша­ется, период сокращения увеличивается [37, 106, 109]. Зависимые от возраста морфологические изменения коронарных артерий (КА) характеризуются утолщени­ем интимы и медии, увеличением содержания коллагена и отношения коллаген-эластин, уменьшением плотнос­ти эластина и числа ядер гладкомышечных клеток [30]. При старении происходит снижение функции рецептор-ного аппарата, инотропной, хронотропной и сосудистой реакции на катехоламины и стимуляцию симпатической нервной системы [129].

При гуморальных изменениях снижается чувстви­тельность b-адренергических рецепторов сердца [111], снижается постсинаптический компонент реакции ми­окарда на активацию b-адренергических рецепторов [128], ослабевает релаксирующее влияние b-агонис-тов на гладкую мускулатуру системных сосудов [82]. Увеличение конечного диастолического объема постна­грузки, снижение сократимости миокарда и ограниче­ние возможности компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) - наиболее характер­ные проявления функциональных и органических изме­нений [14, 33].

Сердечный выброс и ударный объем крови в покое с возрастом могут незначительно изменяться, но ответ сердечно-сосудистой системы на нагрузку существенно снижается [130].

4

УСПЕХИ ГЕРОНТОЛОГИИ • 2007 • Т. 20, № 4

За счет возрастной диастолической дисфункции пожилые больные более подвержены тахикардии [91]. Отмечена достоверно высокая степень корреляции между величиной, выраженностью, протяженностью, а также множественностью атеросклеротических стено­зов КА и возрастом больных [19]. Такая связь выяв­лена и для снижения ударного объема крови и фракции изгнания (систолическая дисфункция) левого желудоч­ка (ЛЖ). При этом тяжесть систолической дисфунк­ции ЛЖ выступает неблагоприятным прогностическим признаком у пожилых и престарелых пациентов с дила-тационной кардиомиопатией, вызванной ИБС.

Большая выраженность атеросклероза КА и свя­занной с ним систолической дисфункции определяет большую частоту летальных исходов при остром инфар­кте миокарда (ИМ), нестабильной стенокардии (НС), а также при нарушениях сердечного ритма. У больных пожилого и старческого возраста ИБС характеризуют длительность течения и выраженность коллатерально­го кровотока в обход стенозированных атеросклерозом участков КА [20]. Можно предположить, что перед развитием ИМ или НС сердце у таких больных под­вергается прекондиционированию неоднократной ише­мией, что существенно снижает вероятность развития ИМ с патологическим зубцом Q на электрокардиог­рамме (ЭКГ) [18, 21]. Дыхательная недостаточность в процессе старения в значительной степени обусловлена развивающейся ригидностью грудной клетки и сниже­нием эластичности бронхиального дерева [117]. К 70-летнему возрасту человека отмечается также сниже­ние функциональной поверхности альвеол на 15-20% [113], что оказывает негативное влияние на газообмен. Перечисленные факторы часто присутствуют у пожи­лых пациентов и усугубляются длительным курением, хроническими заболеваниями бронхов и легких, эмфи­земой [136].

С возрастом происходит гибель нефронов корково­го слоя почек со скоростью 0,5-1,0% в год. Их число к 70 годам сокращается на 30-50% [110], за счет чего значительно снижается гломерулярная функция почек [70]. Сахарный диабет, застойная сердечная недоста­точность, гипертензия, применение нефротоксических препаратов могут значительно усугубить дисфункцию почек [125].

Больные пожилого возраста отличаются повышен­ной чувствительностью к побочному и токсическому действию многих лекарственных средств. С возрастом изменяется биохимическое равновесие биологических сред организма, распределение лекарственных пре­паратов, их метаболизм и экскреция, а также реак­ция на них, что обусловливает высокую вероятность и частоту побочных эффектов. Уровень эпинефрина и норэпинефрина в плазме повышается, но а- и b-ад-реномиметики становятся менее эффективными, так как наблюдается значительное снижение плотности адренергических рецепторов [24]. Среди возможных эндокринных изменений наиболее частым является са­харный диабет. Согласно опубликованным данным, это заболевание зарегистрировано у 18% людей в возрасте 65-70 лет, а после 80 лет им страдают 40% лиц этой возрастной группы. В 50% случаев сахарный диабет у пожилых пациентов не выявляется [94].

Наиболее характерной и отличительной особен­ностью течения заболевания у пожилых является по-лиморбидность, одновременное наличие нескольких заболеваний, влияющих на общую клиническую карти­ну, затрудняющих диагностику и выбор оптимальных способов лечения [25]. Такие изменения обусловли­вают более тяжелое течение ИБС и чаще приводят к смертельному исходу, причем в каждой последующей возрастной группе (с интервалом 5 лет) показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2- 2,5 раза. Если в группе лиц 60-64 лет с ИБС он равен 719, то в группе 70-74-летних составляет 1556, а среди 80-84-летних - 3913 [7, 119]. Сочетание мультисис-темных поражений у больных пожилого и старческого возраста в значительной степени затрудняет предопера­ционное ведение и ухудшает прогноз [137]. Три и более сопутствующих заболевания имеют около V3 больных пожилого и старческого возраста, а      - хотя бы одно

[135].

Ангиография коронарных артерий и пока­зания к хирургическому лечению ишеми-ческой болезни сердца у больных пожило­го и старческого возраста

Коронарная ангиография (КАГ) стала «золотым» стандартом диагностики разных форм ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста [3, 20]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80