Применение селективной проксимальной ваготомии
В настоящее время существуют следующие показания к ангиографии коронарных артерий.
A. Симптоматические:
- острая коронарная недостаточность, ОИМ;
- стенокардия напряжения (СН);
- боли в грудной клетке неясной этиологии. Б. Бессимптомные:
- положительный стресс-тест с дозированной физической нагрузкой;
- перед кардиохирургическими операциями на клапанах сердца;
- послеоперационная оценка хирургической ре-васкуляризации миокарда;
- подтверждение диагноза кардиомиопатии.
B. Другие:
- уточнение локализации коронарных артерий при врожденных пороках сердца;
- определение сосудистых аномалий (фистулы, аневризмы, травматические повреждения).
5
Н.Г. Лукьянов и др.
Целью КАГ является точное определение анатомии КА, выявление морфологических особенностей и патологических изменений в них. Информация, получаемая в ходе таких исследований, включает определение анатомического типа кровоснабжения, протяженность и диаметр КА, оценку степени сужения; позволяет выявить рентгеноморфологические особенности (тип атеросклеротической бляшки, наличие пристеночного тромбоза или разрыва бляшки, отложений кальция, спазма артерии в пораженных сегментах), оценить коронарный кровоток, что особенно важно при обследовании пациентов пожилого и старческого возраста [2, 3, 17]. Стеноз, уменьшающий диаметр просвета КА на 50% и площадь сечения на 75%, является «гемодина-мически значимым» [38, 116]. Это значит, что стеноз снижает коронарный кровоток в 3-4 раза [35, 118]. После анализа результатов КГ принимается заключение о дальнейшей тактике лечения пациента и решение о возможности и объеме хирургической или эндоваскуляр-ной реваскуляризации миокарда [23]. Коронарография помогает подобрать наиболее эффективный вид лечения для конкретного пациента. Обширное коронарное поражение или более значимая степень сужения артерий связаны с повышенной смертностью при медикаментозном ведении пациентов, в то время как при прямой реваскуляризации миокарда и ангиопластике КА риск смерти значительно снижается [99]. Клиническим показанием к хирургическому лечению является тяжелая стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии. Однако тяжесть клинических проявлений не всегда коррелирует со степенью поражения КА [1, 13]. По этой причине в последние годы, прежде всего, учитываются анатомические показания к операции (локализация, степень сужения КА, количество пораженных сосудов). Анатомическим показанием к операции считается резкое (более 75%) проксимальное поражение КА с хорошо проходимым дистальным руслом [12]. Для того чтобы определить анатомические особенности, при которых показано коронарное шунтирование (КШ), необходимо сформулировать понятие «значимого» коронарного стеноза. Так, сужение просвета сосуда на 50% и более считается «значимым» коронарным стенозом.
В настоящее время показаниями к коронарному шунтированию являются:
- гемодинамически значимое поражение основного ствола ЛКА;
- гемодинамически значимый стеноз трех основных КА (решение принимается индивидуально по каждому пациенту);
- гемодинамически значимый стеноз передней межжелудочковой и огибающей ветвей ЛКА (бифуркационный стеноз - эквивалент стволового поражения);
- проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви ЛКА при поражении двух или трех сосудов и выраженном ангинозном синдроме или нарушенной сократительной функции миокарда;
- гемодинамически значимый стеноз одной и более артерий при наличии аневризмы ЛЖ;
- сочетанное поражение КА и клапанного аппарата сердца.
Проходимость дистального коронарного русла является важнейшим условием успеха реваскуляризации миокарда, при этом диаметр артерии в области предполагаемого наложения анастомоза должен составлять не менее 1,5 мм [16, 85]. Условием успешного КШ является подтверждение жизнеспособности или выявление сократительных резервов миокарда до операции [86]. Функциональное состояние ЛЖ имеет решающее значение при определении показаний к хирургическому лечению, поскольку фракция выброса левого желудочка (ФВлж) тесно коррелирует с частотой развития послеоперационной СН и операционной летальностью. Важнейшим моментом при снижении ФВлж является дисфункция, вызванная рубцовыми и рубцово-ишеми-ческими изменениями. Большое диагностическое значение имеют так называемые «стресс-тесты» с добутами-ном и сцинтиграфия миокарда, позволяющие выявить наличие жизнеспособного миокарда в зоне сниженной контрактильности [1, 8].
Практическая ценность стресс-эхокоронарографии для выявления обратимой дисфункции миокарда, в основе которой лежит феномен гибернации («уснувший» миокард) и станнинга («оглушенный» миокард), неоспорима. Снижение ФВлж менее 40% резко повышает риск развития послеоперационной СН и операционную летальность. В то же время снижение ФВлж за счет ишемической дисфункции при множественном поражении КА является дополнительным аргументом в пользу реваскуляризации миокарда, поскольку дисфункция отражает дефицит перфузии и исчезает после восстановления в них кровотока [67]. Наиболее точной методикой для диагностики этих состояний является позит-ронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [31].
У пациентов со стабильной стенокардией показания к КШ основаны на вероятности увеличения выживаемости и на возможности устранения симптомов, ограничивающих жизненную активность. На показания к реваскуляризации миокарда (РМ) влияют такие индивидуальные для каждого пациента факторы, как тяжелое многососудистое проксимальное поражение КА, дисфункция ЛЖ, положительный стресс-тест, а также сопутствующие заболевания (атеросклероз периферических сосудов, сахарный диабет). При наличии у пациентов НС и/или ИМ без зубца Q очень важно определить сроки проведения оперативного вмешательства. Некоторые авторы сообщают о высокой смертности после КШ у пациентов с НС и ИМ без зубца Q [74]. Показано, что одним из независимых предикторов
6
УСПЕХИ ГЕРОНТОЛОГИИ • 2007 • Т. 20, № 4
смертности после КШ является степень стабилизации пациента перед операцией. Перед направлением таких пациентов на хирургическое лечение необходимо стабилизировать состояние и уменьшить сохраняющуюся ишемию миокарда и недостаточность кровообращения (НК) [101]. J.H. Braxton и соавт. (1995) утверждают, что при сохранении стойкой ишемии, рефрактерной к медикаментозному лечению и чрескожной транслюми-нальной коронарной ангиопластике (ЧТКА), а также при отсутствии абсолютных противопоказаний, следует выполнять хирургическую реваскуляризацию миокарда. Однако риск шунтирования в острый период ИМ значительно выше, чем при плановой операции [59].
L. Creswell и соавт. (1995) провели ретроспективный анализ случаев острого ИМ, в которых было выполнено КШ, и пришли к заключению, что операционная летальность снижается прямо пропорционально увеличению времени между началом развития ИМ и оперативным вмешательством [75, 121]. КШ при поражении ствола ЛКА, трехсосудистого или двухсосу-дистого поражения с вовлечением проксимальной части передней межжелудочковой ветви ЛКА в сочетании с дисфункцией ЛЖ обеспечивает лучшую выживаемость по сравнению с медикаментозной терапией [45, 84, 100]. Прогрессирование атеросклероза КА, возобновление стенокардии у некоторых пациентов требует проведения повторного КШ [55, 78]. Повторное шунтирование КА может быть проведено успешно, но риск госпитальной летальности в этом случае увеличивается в 3 раза по сравнению с первичным [53, 54, 104, 134]. По этой причине главными показаниями для повторной операции становятся необходимость устранения симптомов, ограничивающих жизненную активность пациента, или результаты неинвазивного тестирования, подтверждающие угрозу ишемического поражения здорового миокарда [112, 123]. В настоящее время значительно увеличилось количество операций на работающем сердце. Некоторые хирурги считают, что именно у пожилых и тяжелых больных при КШ целесообразно отказаться от такого агрессивного компонента операции, как искусственное кровообращение (ИК) [7]. Однако, по данным Ю.А. Шнейдера (2002), пациентам пожилого и старческого возраста хирургическую реваскуляриза-цию миокарда безопаснее проводить на фоне ИК, позволяющего более оперативно корригировать нарушения гемодинамики в случае их возникновения и защитить миокард от неблагоприятных последствий этих осложнений [41].
Защита миокарда при коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения
Защита миокарда - это многокомпонентная система, которая зависит от исходного поражения сердечной мышцы, объема оперативного вмешательства, анестезиологического пособия, особенностей проведения ИК [83, 102]. Успехи хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с тяжелым и осложненным течением ИБС во многом связаны с эффективностью интраоперационной защиты миокарда [49].
В настоящее время общепризнанным в кардиохирургии считается метод фармакохолодовой кристал-лоидной кардиоплегии (ФХКП) [6]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80