Применение селективной проксимальной ваготомии

В настоящее время существуют следующие показания к ангиографии коронарных артерий.

A. Симптоматические:

- острая коронарная недостаточность, ОИМ;

- стенокардия напряжения (СН);

- боли в грудной клетке неясной этиологии. Б. Бессимптомные:

- положительный стресс-тест с дозированной физической нагрузкой;

- перед кардиохирургическими операциями на клапанах сердца;

- послеоперационная оценка хирургической ре-васкуляризации миокарда;

- подтверждение диагноза кардиомиопатии.

B. Другие:

- уточнение локализации коронарных артерий при врожденных пороках сердца;

- определение сосудистых аномалий (фистулы, аневризмы, травматические повреждения).

5

Н.Г. Лукьянов и др.

Целью КАГ является точное определение анато­мии КА, выявление морфологических особенностей и патологических изменений в них. Информация, получа­емая в ходе таких исследований, включает определение анатомического типа кровоснабжения, протяженность и диаметр КА, оценку степени сужения; позволяет выявить рентгеноморфологические особенности (тип атеросклеротической бляшки, наличие пристеночно­го тромбоза или разрыва бляшки, отложений кальция, спазма артерии в пораженных сегментах), оценить ко­ронарный кровоток, что особенно важно при обследо­вании пациентов пожилого и старческого возраста [2, 3, 17]. Стеноз, уменьшающий диаметр просвета КА на 50% и площадь сечения на 75%, является «гемодина-мически значимым» [38, 116]. Это значит, что стеноз снижает коронарный кровоток в 3-4 раза [35, 118]. После анализа результатов КГ принимается заключе­ние о дальнейшей тактике лечения пациента и решение о возможности и объеме хирургической или эндоваскуляр-ной реваскуляризации миокарда [23]. Коронарография помогает подобрать наиболее эффективный вид лечения для конкретного пациента. Обширное коронарное по­ражение или более значимая степень сужения артерий связаны с повышенной смертностью при медикамен­тозном ведении пациентов, в то время как при прямой реваскуляризации миокарда и ангиопластике КА риск смерти значительно снижается [99]. Клиническим по­казанием к хирургическому лечению является тяжелая стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии. Однако тяжесть клинических проявлений не всегда кор­релирует со степенью поражения КА [1, 13]. По этой причине в последние годы, прежде всего, учитывают­ся анатомические показания к операции (локализация, степень сужения КА, количество пораженных сосу­дов). Анатомическим показанием к операции считается резкое (более 75%) проксимальное поражение КА с хорошо проходимым дистальным руслом [12]. Для того чтобы определить анатомические особенности, при ко­торых показано коронарное шунтирование (КШ), не­обходимо сформулировать понятие «значимого» коро­нарного стеноза. Так, сужение просвета сосуда на 50% и более считается «значимым» коронарным стенозом.

В настоящее время показаниями к коронарному шунтированию являются:

- гемодинамически значимое поражение основного ствола ЛКА;

- гемодинамически значимый стеноз трех основ­ных КА (решение принимается индивидуально по каж­дому пациенту);

- гемодинамически значимый стеноз передней межжелудочковой и огибающей ветвей ЛКА (бифурка­ционный стеноз - эквивалент стволового поражения);

- проксимальный стеноз передней межжелудочко­вой ветви ЛКА при поражении двух или трех сосудов и выраженном ангинозном синдроме или нарушенной сократительной функции миокарда;

- гемодинамически значимый стеноз одной и более артерий при наличии аневризмы ЛЖ;

- сочетанное поражение КА и клапанного аппара­та сердца.

Проходимость дистального коронарного русла яв­ляется важнейшим условием успеха реваскуляризации миокарда, при этом диаметр артерии в области пред­полагаемого наложения анастомоза должен составлять не менее 1,5 мм [16, 85]. Условием успешного КШ является подтверждение жизнеспособности или выяв­ление сократительных резервов миокарда до операции [86]. Функциональное состояние ЛЖ имеет решающее значение при определении показаний к хирургическо­му лечению, поскольку фракция выброса левого желу­дочка (ФВлж) тесно коррелирует с частотой развития послеоперационной СН и операционной летальностью. Важнейшим моментом при снижении ФВлж является дисфункция, вызванная рубцовыми и рубцово-ишеми-ческими изменениями. Большое диагностическое значе­ние имеют так называемые «стресс-тесты» с добутами-ном и сцинтиграфия миокарда, позволяющие выявить наличие жизнеспособного миокарда в зоне сниженной контрактильности [1, 8].

Практическая ценность стресс-эхокоронарографии для выявления обратимой дисфункции миокарда, в ос­нове которой лежит феномен гибернации («уснувший» миокард) и станнинга («оглушенный» миокард), неос­порима. Снижение ФВлж менее 40% резко повышает риск развития послеоперационной СН и операционную летальность. В то же время снижение ФВлж за счет ишемической дисфункции при множественном пораже­нии КА является дополнительным аргументом в поль­зу реваскуляризации миокарда, поскольку дисфункция отражает дефицит перфузии и исчезает после восста­новления в них кровотока [67]. Наиболее точной мето­дикой для диагностики этих состояний является позит-ронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [31].

У пациентов со стабильной стенокардией показания к КШ основаны на вероятности увеличения выживае­мости и на возможности устранения симптомов, огра­ничивающих жизненную активность. На показания к реваскуляризации миокарда (РМ) влияют такие ин­дивидуальные для каждого пациента факторы, как тя­желое многососудистое проксимальное поражение КА, дисфункция ЛЖ, положительный стресс-тест, а также сопутствующие заболевания (атеросклероз перифери­ческих сосудов, сахарный диабет). При наличии у па­циентов НС и/или ИМ без зубца Q очень важно опре­делить сроки проведения оперативного вмешательства. Некоторые авторы сообщают о высокой смертности после КШ у пациентов с НС и ИМ без зубца Q [74]. Показано, что одним из независимых предикторов

6

УСПЕХИ ГЕРОНТОЛОГИИ • 2007 • Т. 20, № 4

смертности после КШ является степень стабилизации пациента перед операцией. Перед направлением таких пациентов на хирургическое лечение необходимо ста­билизировать состояние и уменьшить сохраняющуюся ишемию миокарда и недостаточность кровообращения (НК) [101]. J.H. Braxton и соавт. (1995) утверждают, что при сохранении стойкой ишемии, рефрактерной к медикаментозному лечению и чрескожной транслюми-нальной коронарной ангиопластике (ЧТКА), а также при отсутствии абсолютных противопоказаний, следует выполнять хирургическую реваскуляризацию миокар­да. Однако риск шунтирования в острый период ИМ значительно выше, чем при плановой операции [59].

L. Creswell и соавт. (1995) провели ретроспектив­ный анализ случаев острого ИМ, в которых было вы­полнено КШ, и пришли к заключению, что операци­онная летальность снижается прямо пропорционально увеличению времени между началом развития ИМ и оперативным вмешательством [75, 121]. КШ при по­ражении ствола ЛКА, трехсосудистого или двухсосу-дистого поражения с вовлечением проксимальной части передней межжелудочковой ветви ЛКА в сочетании с дисфункцией ЛЖ обеспечивает лучшую выживае­мость по сравнению с медикаментозной терапией [45, 84, 100]. Прогрессирование атеросклероза КА, возоб­новление стенокардии у некоторых пациентов требует проведения повторного КШ [55, 78]. Повторное шун­тирование КА может быть проведено успешно, но риск госпитальной летальности в этом случае увеличивается в 3 раза по сравнению с первичным [53, 54, 104, 134]. По этой причине главными показаниями для повторной операции становятся необходимость устранения симпто­мов, ограничивающих жизненную активность пациента, или результаты неинвазивного тестирования, подтверж­дающие угрозу ишемического поражения здорового ми­окарда [112, 123]. В настоящее время значительно уве­личилось количество операций на работающем сердце. Некоторые хирурги считают, что именно у пожилых и тяжелых больных при КШ целесообразно отказаться от такого агрессивного компонента операции, как ис­кусственное кровообращение (ИК) [7]. Однако, по данным Ю.А. Шнейдера (2002), пациентам пожилого и старческого возраста хирургическую реваскуляриза-цию миокарда безопаснее проводить на фоне ИК, поз­воляющего более оперативно корригировать нарушения гемодинамики в случае их возникновения и защитить миокард от неблагоприятных последствий этих ослож­нений [41].

Защита миокарда при коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения

Защита миокарда - это многокомпонентная сис­тема, которая зависит от исходного поражения сердеч­ной мышцы, объема оперативного вмешательства, анес­тезиологического пособия, особенностей проведения ИК [83, 102]. Успехи хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с тяжелым и ослож­ненным течением ИБС во многом связаны с эффектив­ностью интраоперационной защиты миокарда [49].

В настоящее время общепризнанным в кардиохи­рургии считается метод фармакохолодовой кристал-лоидной кардиоплегии (ФХКП) [6]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80