Чаще всего размеры пер­форации были 0,3-0,5 см (87,4% случаев). Ушивание перфоративного отверстия проводилось по методике «сближающего» шва М.А. Подгорбунского - кетгу­том через все слои до достижения полной герметич­ности [11]. В зависимости от размера перфоратив-ного отверстия требовалось от одного до трех таких швов. Выполнение ушивания перфоративной язвы в сочетании с СПВ методом ХД считаем возможным при размерах перфоративного отверстия не более 0,8-1,2 см, при отсутствии сужения выхода из желуд­ка вследствие ушивания или малой вероятности его возникновения в дальнейшем в результате рубцева­ния язвы. После окончания санации брюшной полости и восстановления герметичности ДПК приступали к проведению методики ХД. Стадия и распространен­ность перитонита не определяет противопоказания к выполнению нашей методики, хотя при использова­нии других видов ваготомии противопоказания к при­менению имеются.

Предложенная техника операции состояла в следу­ющем. В бессосудистом месте рассекали желудочно-ободочную связку на протяжении 5-7 см. Затем пе­ресекали сращения между задней стенкой желудка и поджелудочной железой до пищевода, что облегчало проведение дальнейших манипуляций. Одноразовым шприцем («Luer», 10-20 ml), начиная от угла желудка, выше «гусиной лапки», по передней и задней стенкам желудка, несколькими вколами, вводили окрашенный раствор этанола (30% этиловый спирт аптечного при­готовления с добавлением Methyl Blau 0,2) субсерозно вдоль малой кривизны желудка до пищевода с пере­ходом на дно желудка. На одно введение расходуется 5-7 мл раствора (рис. 1). Добавление метиленовой синьки позволяет контролировать распространение вводимого раствора. Заканчивали операцию ушива­нием желудочно-ободочной связки и послойным уши­ванием брюшной стенки. Дренирование брюшной по­лости не проводили.

Через 10 суток (n=19), через 2 года (n=11) и через 5 лет (n=7) после операции больным проводилось анке­тирование по опроснику Visick [15], эндоскопическое исследование желудка и ДПК с забором мазков-отпе­чатков на H. Pylori, изучение кислотно-протеолитичес-кого профиля тела желудка и исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК; кроме того, больным проводилась 24-часовая электрокардиогра­фия по Холтеру и эхокардиография.

В работе мы использовали диффузионный способ определения кислотности, сопряженный с исследова­нием протеолиза в верхних отделах пищеварительного тракта по В.А. Горшкову [3], принцип которого состоит в следующем. В исследуемые участки пищеваритель­ного тракта трансназально вводится прозрачная по­лихлорвиниловая трубка с субстратом, заполняющим трубку в виде сегментов, которые разделены перфо­рационными оконцами. Схема субстратной цепочки представлена на рис. 2. В качестве субстрата исполь-

0

УСПЕХИ ГЕРОНТОЛОГИИ • 2007 • Т. 20, № 4

зуется раствор коагулированного яичного белка в 4-молярной мочевине. Раствор яичного белка имеет консистенцию полупрозрачного геля. Концентрация чистого белка составляет 9,6 г на 100 мл субстрата. На дистальный конец трубки прикрепляется неболь­шая металлическая олива, к противоположному кон­цу - леска диаметром 0,2 мм для извлечения трубки после 24 ч ее пребывания в пищеводе, желудке и ДПК. Индикаторная часть зонда делается рентгеноконт-растной путем введения в полихлорвиниловую трубку стальных колец, отстоящих друг от друга на предпо­лагаемую длину сегмента цепочки (40 мм с оконцами между сегментами по 5 мм). Выполнение обзорного снимка позволяет контролировать положение зонда-индикатора перед его удалением. На рис. 3 представ­лен способ контроля расположения цепочки. Данный метод позволяет оценить кислотность и протеолиз одновременно, причем в различных отделах желуд­ка, и изучить функциональное состояние органов пи­щеварения в естественных условиях, не прибегая к использованию парентеральных стимуляторов (гис-тамина, пентагастрина). Зонд является своего рода датчиком pH и протеолитической активности in vivo в условиях естественного пищеварения, учитывающего влияние всех факторов, способных влиять на кислот­ность содержимого желудка. Изучение же пищеваре­ния методами биохимического анализа извлеченных соков не отражает его многообразия в целостном ор­ганизме [8].

Компьютерное суточное мониторирование внутри-желудочной pH является, несомненно, современным и перспективным методом исследования [4]. Вместе с тем, он имеет, на наш взгляд, ряд существенных недостатков. К ним относятся, прежде всего, доро­говизна прибора (около пяти тысяч долларов США), «привязанность» обследуемого к регистрирующему устройству. Кроме того, даже самый тонкий pH-зонд значительнее раздражает слизистую глотки, чем лес­ка, идущая через носоглотку и пищевод в использу­емой нами методике. Наконец, метод В.А. Горшкова позволяет определить показатели не только кислот­ности, но и протеолитический профиль желудка.

При изучении кислотно-протеолитического профи­ля тела желудка пациенты получали в период стацио­нарного лечения стол 1б (по Певзнеру), при амбула­торном обследовании питались привычной для них пищей. При этом не запрещалось курение. Пациенты получали терапию по сердечной патологии с отменой бета-блокаторов. Таким образом, зонд находился в желудке большинства наших пациентов в течение суток в условиях обычного образа жизни и питания. Рентгеноконтрастная, обработанная мочевиной бел­ковая цепочка, находясь в пищеварительной трубке, подвергается таким же воздействиям, как слизистая желудка и ДПК. После извлечения белковой цепочки по длине столбика растворенного белка в миллимет­рах определяется протеолитическая активность со­держимого желудка в г/м²-час. По смещению диф­фузионного кольца (зоны обратимой коагуляции) измеряется величина диффузии ионов водорода в субстрате и по таблице рассчитываются среднесуточ­ные показатели pH и кислотности (в моль/л) в изучае­мом участке пищеварительной трубки.

Кроме того, кислотно-протеолитический профиль тела желудка изучен у неоперированных больных ЯБ ДПК в возрасте от 50 до 68 лет (n=23) и у относительно

Рис. 1. Схема субсерозного введения раствора этанола. 1 - ветвь Летарже, 2 - субсерозный инфильтрат, 3 - пищевод, 4 - дно желудка, 5 - передняя стенка желудка, 6 - задняя стенка желудка.

Рис. 2. Схема субстратной цепочки для исследования кислотно-протеолитической активности желудка. 1 - олива, 2 - стальные кольца, 3 - прозрачная поли­хлорвиниловая трубка с цитратом, 4 - перфорационное оконце, 5 - леска.

Рис

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80