Изменения гемодинамических показателей (АД, ЧСС) не должны превышать 25% от исходных значений. Применение новых ингаляционных анестетиков, благодаря их малой растворимости и быстрому выведению из организма, позволяет сократить период «медикаментозного» сна у пожилых больных [66, 76].

Рекомендуется использовать препараты, снижаю­щие постнагрузку ЛЖ, и анестетики, не вызывающие повышения потребления кислорода миокардом [26, 28, 29]. Особые требования к общей анестезии предъявля­ются в предперфузионный период и во время ИК, когда изменяются динамика кровообращения, температура тела и внутренних органов, особенно при охлаждении и согревании, нарушаются регуляторные функции ор­ганизма, устойчивость гомеостаза. Одной из основных причин летальных исходов у пациентов с постинфарк­тной аневризмой ЛЖ и низкой ФВлж, является острая СН, которая составляет 64-90% [12, 15, 22, 32].

В развитии послеоперационной недостаточности у больных с исходно сниженной функцией ЛЖ имеют место опасные нарушения системного и коронарного кровообращения, которые могут появиться во время операции до начала ИК, что влечет за собой развитие сердечной недостаточности после ИК и ухудшение ре­зультатов хирургического лечения [97, 108]. Особое место в интенсивной терапии недостаточности кровооб­

100

УСПЕХИ ГЕРОНТОЛОГИИ • 2007 • Т. 20, № 4

ращения принадлежит катехоламинам, которые приме­няются у больных с СН после коронарного шунтирова­ния в условиях ИК [15, 32]. Наиболее часто больным ИБС для лечения СН после операций на сердце назна­чают добутамин [15, 56, 57].

Так, в исследовании А. Иващенко (2003) показано, что основной формой нарушения гемодинамики являет­ся снижение сердечного индекса (СИ) и увеличение об­щего периферического сопротивления (ОПС) во время операции до начала использования ИК [15]. Угнетение сердечной деятельности обусловлено, главным обра­зом, кардиодепрессивным действием общей анестезии, резким снижением производительности сердца в пред-перфузионном периоде и сопровождается гипотонией, тахикардией, способствующей развитию острой СН в первые часы после операции. Применение инотроп-ной терапии добутамином на этапе вводной анестезии обеспечивает поддержание эффективной производи­тельности сердца и нормализацию кислородтранс-портной функции кровообращения. Использование добутамина до выполнения основного этапа операции позволяет снизить частоту развития ишемии миокар­да, нарушений ритма сердца, гипотонии и тахикардии. Применение инотропной терапии добутамином на этапе вводной анестезии позволяет снизить в послеопераци­онном периоде частоту развития СН, сократить вре­мя искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), снизить длительность инотропной терапии, уменьшить время пребывания больных в реанимационном отделении.

В 1951 г. О. Crawford впервые применил в карди­охирургии высокую торакальную эпидуральную анес­тезию (ТЭА) и после проведения ее с использованием парамедиального доступа более чем у 1000 пациентов опубликовал результаты, демонстрирующие преиму­щества ТЭА [72, 73]. ТЭА на уровне TIII-TIV с ис­пользованием местных анестетиков вызывает блокаду симпатических волокон сердца и оказывает положи­тельное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы во время операции и в раннем послеопераци­онном периоде.

Влияние ТЭА на коронарное кровообращение про­является снижением потребления кислорода миокар­дом в основном за счет снижения ЧСС, среднего АД и контрактильности миокарда [97]. Вследствие этого улучшается эндокардиальный кровоток, уменьшается зона ишемии и снижается частота случаев возникнове­ния аритмий. ТЭА хорошо купирует болевой синдром у пациентов с НС и уменьшает ишемические изменения, вызванные нагрузкой. Противоишемический эффект ТЭА обусловлен улучшением соотношения доставка/ потребление кислорода, коронарной вазодилатацией и увеличением диаметра стенозированных эпикарди-альных артерий, а также анальгетическим эффектом. ТЭА нормализует диафрагмальную активность и пос­леоперационную функцию легких, уменьшает частоту приступов бронхоспазма у больных бронхиальной ас­тмой, перенесших операцию [66]. ТЭА, распростра­няясь до прерывает эфферентную симпатическую стимуляцию коры надпочечников, а также блокирует афферентные импульсы, которые служат триггером ос­вобождения катехоламинов корой надпочечников. При этом предотвращается гипергликемическая реакция на хирургическое вмешательство и снижается уровень кортизола, то есть уменьшается стресс-ответ [56, 57]. Применение высокой эпидуральной анестезии устра­няет влияния, связанные с болевым синдромом после стернотомии [50]. Использование бупивакаина в схеме комбинированной анестезии при КШ обеспечивает ста­бильную гемодинамику во время операции и после нее, а также ускоряет пробуждение пациентов после наркоза и сокращает время экстубации, снижает частоту слу­чаев послеоперационной ишемии миокарда [108]. А. Лищук и соавт. (2003) изучали влияние ТЭА на уровне Тщ-Т^ при КШ у больных пожилого и старческого возраста в доперфузионном, перфузионном и постпер-фузионном периодах [27]. Этот вид анестезии стаби­лизирует сердечный выброс, способствует снижению ЧСС, общего сосудистого и легочного сопротивления в доперфузионный период, улучшает сократительную способность миокарда и снижает потребление им кис­лорода. Общая анестезия в сочетании с ТЭА позволяет в постперфузионном периоде реже и в меньших дозах использовать катехоламины. Проведение сбалансиро­ванной анестезии в сочетании со спинальной анестезией у пациентов старше 65 лет снижает степень риска раз­вития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.

Заключение

При хирургическом лечении ИБС у пациентов по­жилого и старческого возраста в настоящее время не в полной мере оцениваются и учитываются возрастные особенности стареющего организма. Аспекты диагнос­тики, показания к хирургическому и рентген-эндовас-кулярному лечению ИБС и ее осложненных форм для этих больных требуют проработки, дальнейшего изу­чения и накопления опыта. Согласно современным ре­зультатам исследований, реваскуляризация миокарда, в сравнении с медикаментозной терапией у пожилых людей, способствует значительному улучшению резуль­татов лечения и напрямую влияет на качество жизни, отдаленный прогноз и предупреждает раннюю смерть.

В специальной литературе имеется целый ряд про­тиворечивых отзывов специалистов о преимуществах использования разных методов хирургического, эндо-васкулярного и консервативного лечения ишемической болезни сердца у больных старших возрастных групп.

Н.Г. Лукьянов и др.

Это обстоятельство способствует повышению интереса геронтологов-гериатров, кардиологов и кардиохирургов к изучению физиологических и патофизиологических изменений, происходящих в стареющем организме, сти­мулирует расширять знания и изыскивать новые воз­можности для решения проблем, связанных с лечением ИБС и ее осложненных форм у пациентов пожилого и старческого возраста.

Яитература

1. Асымбекова Э.У. Диагностика и тактика лечения боль­ных ИБС с обратными формами дисфункции миокарда лево­го желудочка. Дисс. ... канд. мед. наук.-М., 1994.

2. Бабунашвили А.М., Иванов В.А

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80