Повторно оцените состояние ребенка для исключения возможности других причин лихорадки (см. с. 133-139, и разделы 6.3-6.10 ниже).

147

МЕНИНГИТ

Если лихорадка сохраняется после 2 дней лечения противомалярийными препаратами второго ряда, попросите мать вернуться с ребенком для повторной оценки других причин лихорадки.

6.3 Менингит

Ранняя диагностика важна для эффективного лечения. Этот раздел касается детей старше 2 мес. Диагностика и лечение менингита у младенцев раннего возраста - см. раздел 3.8 (с. 49)

Диагностика

Выясните наличие следующих признаков в анамнезе:

■ рвота;

■ неспособность пить или сосать грудь; т головная боль или боль в задней части

шеи;

■ судороги;

■ повышенная раздражимость;

■ недавняя травма головы.

При осмотре обратите внимание, имеются ли:

Осмотр и пальпация с целью выявления ригидности затылочных мышц.

■ ригидность затылочных мышц;

■ повторные судороги;

■ заторможенность;

■ повышенная раздражимость;

■ выбухающий родничок;

■ петехиальная сыпь или пурпура;

■ признаки травмы головы, указывающие на возможность недавнего перелома костей черепа.

Также посмотрите, нет ли каких-либо из следующих признаков повышенного

внутричерепного давления:

■  неодинаковые зрачки; I     ■ застывшая ригидная поза; g  ■ локальный паралич отдельных мышц конечностей или туловища; £   ■ неравномерное дыхание;

" 148

МЕНИНГИТ

Неодинаковый диаметр зрачков (анизокория) - признак повышенного внутричерепного давления.

Лабораторные исследования

Если можно, подтвердите диагноз люмбальной пункцией и анализом цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Если она мутная, предполагайте менингит и начинайте лечение, пока не будет готово лабораторное подтверждение. Микроскопия должна указывать на присутствие менингита в большинстве случаев, когда число полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов превышает 100/мм³. Подтверждающую информацию можно получить на основе содержания в ЦСЖ глюкозы (низкое: <1,5 ммоль/л), белка (высокое: >0,4 г/л), а также окрашивания по Граму и бактериологического посева ЦСЖ, когда это возможно. Если есть признаки повышенного внутричерепного давления, следует тщательно взвешивать потенциальную пользу информации, полученной на основе люмбальной пункции, с риском, связанным с данной процедурой. Если

МЕНИНГИТ

есть сомнения, лучше начать лечение предполагаемого менингита и отложить выполнение люмбальной пункции (см. с. 316).

I

Специфические причины менингита

• Во время подтвержденной эпидемии менингококковой инфекции нет необходимости делать люмбальную пункцию детям, у которых есть петехиальная сыпь или пурпура, характерная для менингококковой инфекции. Во время такой эпидемии назначайте детям хлорамфеникол в масляном растворе (100 мг/кг в/м в качестве одноразовой дозы, при максимальной дозе 3 г) для лечения менингококкового менингита. Масляный раствор имеет густую консистенцию, и его бывает трудно вводить. Если возникает такая проблема, дозу можно разделить на две части и сделать инъекции в обе ягодицы ребенка. Данная упрощенная схема лечения особенно полезна в ситуациях, когда ресурсы для борьбы с эпидемией ограничены.

■ Подозревайте туберкулезный менингит, если:

- лихорадка длится в течение 14 дней;

- лихорадка длится более 7 дней, и в семье есть туберкулезный больной;

- рентгенография грудной клетки указывает на наличие туберкулеза;

- ребенок не приходит в сознание;

- В ЦСЖ - умеренный лейкоцитоз (обычно <500 на 1 мл, преимущественно лимфоциты), повышено содержание белка (0,8-4 г/л) и низкий уровень глюкозы (<1,5 ммоль/л).

Следует также подумать о наличии туберкулезного или криптококкового менингита, если у ребенка подтверждена или подозревается ВИЧ-инфекция. Для диагностики криптококкоза применяют окрашивание ЦСЖ тушью.

Лечение

Если ЦСЖ мутная, до получения результатов ее лабораторного исследования немедленно начинайте лечение антибиотиками. Если у ребенка имеются симптомы менингита, а люмбальную пункцию провести нельзя, также немедленно начинайте лечение.

Антибиотикотерапия

> Проведите лечение антибиотиками как можно раньше. Выберите одну из следующих двух схем лечения:

1. Хлорамфеникол: 25 мг/кг в/м (или в/в) через каждые 6 ч плюс ампициллин: 50 мг/кг в/м (или в/в) через каждые 6 ч

ИЛИ

2. Хлорамфеникол: 25 мг/кг в/м (или в/в) через каждые 6 ч плюс бензилпенициллин: 60 мг/кг (100 000 ЕД/кг) через каждые 6 часов в/м (или в/в).

Если известна существенная резистентность распространенных

150

МЕНИНГИТ

возбудителей (например Haemophilus influenzae или пневмококков) к этим антибиотикам, действуйте в соответствии с национальными рекомендациями. Во многих обстоятельствах наиболее приемлемо лечение цефалоспоринами третьего поколения, например:

- цефтриаксон: 50 мг/кг в/м, в/в в течение 30-60 мин через каждые 12 ч; или 100 мг/кг в/м, в/в в течение 30-60 мин 1 раз в день; или

- цефотаксим: 50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 ч.

> Вновь рассмотрите схему лечения, когда будут готовы результаты исследования ЦСЖ. Если диагноз подтвердится, проводите парентеральное лечение, по крайней мере, 5 дней.

> После того, как состояние ребенка улучшится, назначьте пероральный хлорамфеникол, если только нет опасений относительно всасывания из желудочно-кишечного тракта (например, дети с тяжелым нарушением питания или дети с диареей), в этом случае полный курс лечения должен проводиться парентерально. Общая продолжительность лечения составляет 10 дней.

• Если реакция на лечение неудовлетворительная:

- Рассмотрите возможность типичных осложнений, таких как субдуральная экссудация (затяжная лихорадка с локальными неврологическими симптомами или нарушением сознания) или абсцесс головного мозга. При подозрении на эти состояния направьте ребенка в центральную больницу, где есть возможность оказания специализированной помощи (см. детальную информацию о лечении в стандартных учебниках по педиатрии).

- Проверьте на наличие других проявлений инфекции, которые могут быть причиной лихорадки, например местное воспаление в местах инъекции, артрит или остеомиелит.

- Повторите люмбальную пункцию через 3-5 дней, если держится лихорадка, а общее состояние ребенка не улучшается, и выясните, есть ли признаки положительной динамики (например уменьшение числа лейкоцитов и повышение уровня глюкозы).

• Если есть подозрение на туберкулезный менингит, обратитесь к стандартному учебнику по педиатрии. Иногда, когда диагноз неясен, лечение бактериального менингита дополняют пробным лечением туберкулезного менингита . Сверьтесь с национальными рекомендациями по борьбе с туберкулезом. Оптимальный режим лечения, если нет лекарственной резистентности, включает:

- изониазид (10 мг/кг) в течение 6-9 мес;

+   -   рифампицин (15-20 мг/кг) в течение 6-9 мес; +   -   пиразинамид (35 мг/кг) в течение первых 2 мес.

Лечение кортикостероидными препаратами

В развитых странах в лечении менингита иногда используют парентеральный дексаметазон. Однако нет достаточных научных оснований для того, чтобы рекомендовать лечение дексаметазоном всех детей с бактериальным менингитом в развивающихся станах.

1

МЕНИНГИТ

Не применяйте кортикостероиды:

• у новорожденных;
• при подозрении на церебральную малярию;
• при подозрении на вирусный энцефалит;
• в местах с высокой распространенностью инвазивной пневмококковой инфекции, резистентной к пенициллину.

Во всех случаях туберкулезного менингита следует давать дексаметазон (0,6 мг/кг/день в течение 2-3 нед, с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены в течение последующих 2-3 нед).

Противомалярийное лечение

В местностях, эндемичных по малярии, сделайте анализ мазка крови для проверки на малярию, поскольку церебральную малярию следует рассматривать при дифференциальной диагностике или в качестве сопутствующего состояния. Если ставится диагноз малярии, лечите противомалярийными препаратами. Если по какой-либо причине сделать анализ мазка крови невозможно, осуществляйте пробное лечение противомалярийными препаратами

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21