ст.)

> Лечите как неотложное состояние. Введите 20 мл/кг изотонического кристаллоидного раствора, например, раствора Рингера лактата (раствора Хартманна) в течение 1 ч.

- Если ребенок хорошо реагирует на проводимое лечение (капиллярное наполнение и периферическая перфузия начинают улучшаться, пульсовое давление увеличивается), уменьшайте введение раствора до 10 мл/кг в течение 1 ч, а затем постепенно до 2-3 мл/кг/ч в течение следующих 6-8 часов.

- Если реакция на лечение плохая (симптомы шока сохраняются), дайте еще 20 мл/кг кристаллоидного раствора в течение 1 ч или рассмотрите возможность использования 10-15 мл/кг коллоидного раствора, например, 6% раствора декстрана-70 или 6% гидроксиэтил-крахмала (ГЭК) с молекулярной массой 200 000 в течение 1 ч. Вернитесь к схеме назначения кристаллоидного раствора, описанной выше, как можно быстрее.

> Далее, в течение следующих 24-48 часов, возможно, потребуется ввести дополнительные болюсные дозы жидкостей (5-10 мл/кг в течение 1 ч).

> Принимайте решения о лечении жидкостями на основе клинического эффекта, т.е. анализируйте жизненно важные признаки ежечасно и проводите внимательный мониторинг диуреза. Изменения гематокрита могут быть полезным руководством для лечения, но их следует рассматривать вместе с клиническим ответом. Например, повышение гематокрита наряду с основными показателями состояния организма (в частности, уменьшением пульсового давления) указывает на необходимость вводить дополнительные дозы жидкости, однако этого не требуются, если основные показатели состояния здоровья стабильные, даже при очень высоком гематокрите (50-55%). В этой ситуации продолжайте частое наблюдение за ребенком и, вероятнее всего, гематокрит начнет снижаться в течение последующих 24 ч.

> В большинстве случаев в/в введение жидкости можно прекратить через 36-48 ч. Помните, что многие случаи смерти происходят из-за введения чрезмерного, а не слишком малого объема жидкостей.

тяжелая форма лихорадки денге

I

Лечение геморрагических осложнений

■ Кровоточивость слизистых оболочек возможна у любого пациента с лихорадкой денге, но обычно не носит выраженного характера. Она обусловлена преимущественно тромбоцитопенией, которая обычно спонтанно компенсируется уже на 2-й неделе болезни.

■ Если есть серьезное кровотечение, то оно, как правило, бывает из желудочно- кишечного тракта, особенно у пациентов с тяжелым или затяжным шоковым состоянием. Внутреннее кровотечение может оставаться незамеченным в течение многих часов до тех пор, пока не появится черный стул. Подозрение должно возникать в случаях шока при отсутствии клинического улучшения после лечения жидкостями, особенно, если гематокрит стабильный или падает, и у ребенка отмечаются вздутие и болезненность живота.

> Детям с выраженной тромбоцитопенией (<20 000 тромбоцитов/мм³) обеспечьте строгий постельный режим и защиту от микротравм для уменьшения риска кровотечения. Не делайте в/м инъекции.

> Проводите мониторинг клинического состояния, гематокрита и, где это возможно, числа тромбоцитов.

> Переливание крови редко бывает необходимым. Когда для этого есть показания, переливание следует проводить с большой осторожностью из-за опасности перегрузки жидкостями. Если есть подозрения на серьезное кровотечение, введите 5-10 мл/кг свежей цельной крови медленно в течение 2-4 ч, и наблюдайте за клиническим ответом организма. Если эффект хороший, и серьезное кровотечение подтверждается, рассмотрите возможность повторения переливания.

> Переливание тромбоцитной массы показано только при значительном кровотечении. Оно не представляют ценности для лечения тромбоцитопении без кровотечения и может в этих случаях даже принести вред.

Лечение перегрузки жидкостями

Гипергидратация - серьезное осложнение при лечении шока. Она может развиться вследствие:

- избыточного объема и/или слишком быстрого введения в/в жидкостей;

- неправильного использования гипотонических растворов вместо изотонических кристаллоидных;

- слишком длительного в/в введения жидкостей (после прекращения плазмопотери);

- необходимости использовать большие объемы в/в жидкостей для детей с катастрофической плазмопотерей.

■ Ранние признаки:

- учащенное дыхание;

- втяжение грудной клетки;

- обширные плевральные выпоты;

170

тяжелая форма лихорадки денге

- асцит;

- периорбитальный отек или отек мягких тканей; ■ Поздние признаки тяжелой гипергидратации:

- отек легких;

- цианоз;

- необратимый шок (часто развитие сердечной недостаточности на фоне гиповолемии).

Лечение гипергидратации зависит от того, в шоке ребенок или нет:

• Детей, которые остаются в состоянии шока и имеют признаки значительной гипергидратации, чрезвычайно трудно вести, и смертность среди них высокая.

> Повторные небольшие болюсные дозы коллоидного раствора и дополнительные большие дозы инотропных препаратов могут помочь поддержать циркуляцию (см. стандартные учебники по педиатрии).

> Избегайте применения мочегонных средств, поскольку они могут привести к усугублению гиповолемии.

> Возможно потребуется аспирация плеврального выпота или асцита для уменьшения респираторных симптомов, но эта процедура влечет риск кровотечений.

> Если есть возможность, подумайте о раннем начале вспомогательной вентиляции легких при положительном давлении в качестве профилактики отека легких.

• Если шока уже нет, но у ребенка учащенное или затрудненное дыхание, а также большие выпоты, дайте пероральный или в/в фуросемид в дозе 1 мг/кг 1 или 2 раза в день в течение 24 ч и проведите кислородотерапию (см. с. 281).
• При отсутствии шока и стабильном состоянии ребенка прекратите вливание в/в жидкостей и держите ребенка на строгом постельном режиме в течение 24-48 ч. Избыточная жидкость будет реабсорбироваться и выводиться с мочой.

Поддерживающий уход

> Если высокая лихорадка нарушает самочувствие ребенка, дайте парацетамол. Не давайте аспирин или ибупрофен, поскольку эти препараты могут усилить кровотечение.

> Не давайте кортикостероиды.

> Судороги не характерны для детей с тяжелой формой лихорадки денге. Но если они возникают, проводите лечение, как описано в главе 1, с. 22.

> Если ребенок без сознания, следуйте рекомендациям главы 1, с. 22.

> Дети с шоком или дыхательной недостаточностью должны получать кислород.

> Гипогликемия (глюкоза в крови <2,5 ммоль/л, или <45 мг/дл) не характерна, но если присутствует, введите в/в глюкозу в соответствии со схемой 10, с. 15.

> Если у ребенка возникает тяжелое поражение печени, пользуйтесь рекомендациями стандартных учебников по педиатрии.

171

ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ

Наблюдение

> Если у ребенка шок, следите за основными показателями жизнедеятельности ежечасно (особенно за пульсовым давлением, если это возможно) до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется, и проверяйте гематокрит 3-4 раза в день. Врач должен оценивать состояние пациента, по меньшей мере, 4 раза в день, и назначать внутривенные жидкости максимум на 6 ч за 1 раз.

> У детей, не находящихся в состоянии шока, медсестра должна проверять основные показатели жизнедеятельности (температура тела, пульс и артериальное давление), по меньшей мере, 4 раза в день, гематокрит - 1 раз в день, а врач должен оценивать состояние пациента, по крайней мере, 1 раз в день.

> В острой фазе заболевания по возможности ежедневно определяйте число тромбоцитов.

> Ведите детальный учет всей потребленной и выведенной из организма жидкости

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21