Исходя из наиболее вероятной причины, можно

136

ЛИХОРАДКА ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ 7 ДНЕЙ

провести соответствующие исследования и решить вопрос лечения. Иногда приходится проводить "пробное лечение", например при сильном подозрении на туберкулез или сальмонеллез; если состояние ребенка благодаря проведению такого лечения улучшается, это подтверждает правильность предполагаемого диагноза. Анамнез

Соберите анамнез, как при любой лихорадке (см. выше, с. 133). Кроме того, выясните, нет у ли у ребенка хронического заболевания, например ревматоидного артрита или злокачественного новообразования, при которых возможна затяжная лихорадка. Физикальное обследование

Полностью разденьте ребенка и тщательно осмотрите с целью возможного выявления следующих локальных признаков инфекции:

• ригидность затылочных мышц (менингит);
• болезненные суставы (септический артрит или ревматизм);
• учащенное дыхание или втяжение грудной клетки (пневмония);
• петехиальная сыпь (менингококковая инфекция или тропическая лихорадка);
• макулопапулярная сыпь (вирусная инфекция или реакция на лекарственные средства);
• изменения слизистой оболочки глотки (инфекция)
• болезненность в ухе с гиперемированной неподвижной барабанной перепонкой (средний отит);
• желтуха или внешние признаки анемии (малярия или сепсис);
• изменения со стороны позвоночника и тазобедренных суставов (септический артрит);
• пальпация живота (болезненность в надлобковой области при инфекции мочевыводящих путей, уплотнения, болезненность в области почек).

Некоторые заболевания, для которых характерна затяжная лихорадка (септицемия, сальмонеллезы, милиарный туберкулез, ВИЧ-инфекция или инфекция мочевыводящих путей), могут протекать без локальных симптомов. Лабораторные исследования При наличии условий выполните следующие исследования:

• мазки крови с целью выявления малярийных плазмодиев;
• определение полной формулы крови, включая подсчет числа тромбоцитов и исследование мазка для определения морфологии клеток крови;
• анализ мочи;
• проба Манту (примечание: результат нередко бывает отрицательным при милиарном туберкулезе или при сочетании туберкулеза с тяжелым нарушением питания);
• рентгенография грудной клетки;

137

ЛИХОРАДКА ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ 7 ДНЕЙ

Таблица 19. Дополнительная дифференциальная диагностика лихорадки длительностью более 7 дней

1

138

МАЛЯРИЯ

• бактериологический посев крови;
• ВИЧ-тестирование (если лихорадка продолжается более 30 дней и есть другие причины подозревать ВИЧ-инфекцию);
• люмбальная пункция (если есть признаки менингита). Дифференциальный диагноз

Исключите все состояния, включенные в таблицы 16-18 (с. 134-136). Кроме того, рассмотрите причины, которые могут вызвать развитие лихорадки длительностью более 7 дней, в таблице 19 на с. 138.

6.2 Малярия 6.2.1 Тяжелая малярия

Тяжелая (тропическая) малярия, обусловленная Plasmodium falciparum, - серьезная болезнь, которая может представлять непосредственную угрозу жизни ребенка. Заболевание начинается с лихорадки и часто со рвоты. У детей состояние может ухудшаться стремительно, в течение 1-2 дней, и приводить к коме (церебральная малярия) или шоку либо вызвать судороги, тяжелую анемию и ацидоз.

Диагноз

Анамнез. В анамнезе могут быть изменение поведения, спутанность сознания, сонливость и общая слабость.

Физикальное обследование. Основными признаками являются:

■ лихорадка;

■ заторможенность или отсутствие сознания;

■ генерализованные судороги;

■ ацидоз (проявляется глубоким шумным дыханием);

■ общая слабость (прострация): ребенок не может ходить или сидеть без посторонней помощи;

■ желтуха;

■ дыхательная недостаточность, отек легких;

■ шок;

■ геморрагические проявления;

■ выраженная бледность.

Лабораторные исследования. Следующие результаты свидетельствуют о наличии тяжелой малярии:

• тяжелая анемия (гематокрит <15%, гемоглобин <5 г/дл);
• гипогликемия (уровень глюкозы в крови <2,5 ммоль/л, или <45 мг/дл). У детей с измененным сознанием и/или судорогами проверьте:

ТЯЖЕЛАЯ МАЛЯРИЯ

• уровень глюкозы в крови.

Помимо этого, у всех детей с подозрением на малярию исследуйте:

• толстый мазок крови (и тонкий мазок крови, если необходимо определить вид возбудителя);
• гематокрит.

У детей с подозрением на церебральную малярию (т.е. у тех, которые не выходят из коматозного состояния без очевидной на то причины) проведите исследование цереброспинальной жидкости для исключения бактериального менингита, если нет противопоказаний для люмбальной пункции (см. с. 316). Если нельзя исключить бактериальный менингит, проводите его лечение параллельно с лечением малярии (см. с. 150).

Если тяжелая малярия подозревается на основе клинической картины, а результат исследования мазка крови отрицательный, повторите анализ крови.

Лечение

Экстренные меры - которые следует предпринять в течение первого часа:

> Проверьте уровень сахара в крови и при наличии гипогликемии проведите соответствующее лечение (см. ниже, с. 143).

> При наличии судорог назначьте ректально диазепам или паральдегид (см. главу 9, с. 4) или в/м паральдегид (см. приложение 2, с. 342)

> Восстановите объем циркулирующей крови (см. Нарушение жидкостного баланса, с. 142 ниже).

> Если ребенок без сознания, сократите до минимума риск аспирационной пневмонии путем введения назогастрального зонда и отсасывания содержимого желудка.

> Лечите тяжелую анемию (см. ниже, с. 143)

> Начинайте лечение эффективными противомалярийными препаратами (см. ниже).

Противомалярийное лечение

> Если подтверждение диагноза малярии результатами исследования мазка крови скорее всего займет более 1 ч, начинайте противомалярийное лечение до получения цитологического подтверждения.

• Хинин - это препарат выбора во всех африканских странах и в большинстве других стран, за исключением некоторых частей Юго-Восточной Азии и бассейна реки Амазонки. Предпочтительно его в/в введение в нормальном солевом растворе или 5% растворе глюкозы; если это невозможно, дайте препарат в/м. Замените эту схему оральным введением как можно раньше.

> В/в хинин

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21