Посоветуйте матери осушать ухо таким образом 3 раза в день до тех пор, пока не прекратятся гнойные выделения.

> Объясните матери, что не следует ничего закладывать в уши в промежутках между этими процедурами. Не разрешайте ребенку купаться в водоемах, в ухо не должна попадать вода.

162

ХРОНИЧЕСКИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

> Если ребенка беспокоит боль в ухе, или если высокая лихорадка (> 39 °С) вызывает нарушение общего состояния и самочувствия, дайте парацетамол.

Последующее наблюдение

Попросите мать прийти для повторного обследования через 5 дней.

• Еслибольвухе иливьделения из уха сохраняются, лечите еще 5 дней тем же антибиотиком и продолжайте очищать наружный слуховой проход от гноя. Повторный осмотр еще через 5 дней.

Очистка/ осушение уха ребенка при хроническом среднем отите.

6.7.3 Хронический средний отит

Если выделения из наружного слухового прохода наблюдаются в течение 2 нед или более, значит у ребенка хроническая инфекция уха.

Диагноз

Диагноз основывается на наличии гнойных выделений из уха в течение свыше 2 нед. При осмотре подтвердите диагноз хронического среднего отита (если это возможно) с помощью отоскопии.

Лечение

Лечите ребенка амбулаторно

> Продолжайте осушать наружный слуховой проход (как показано выше).

> Применяйте местно антибиотики или антисептические капли в ухо (с содержанием кортикостероидов или без них) 1 раз в день в течение 2 нед. Наибольшей эффективностью отличаются капли, содержащие хинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин).

Последующее наблюдение

Попросите мать прийти через 5 дней.

• Если выделения из уха продолжаются, выясните, продолжает ли мать осушать наружный слуховой проход. Не проводите повторный курс пероральными антибиотиками. Посоветуйте матери продолжать осушение наружного слухового прохода турундой и подумайте о проведении лечения парентеральными

163

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

I

антибиотиками, эффективными в отношении синегнойной палочки (например, гентамицин, азлоциллин, цефтазидин).

6.8   Инфекция мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) часто встречается у детей, особенно у девочек младше 2 мес. Поскольку в развивающихся странах часто нет условий для бактериологического исследования мочи, диагноз обычно ставят по клиническим симптомам и на основании результатов микроскопии мочи.

Диагноз

У маленьких детей ИМП часто сопровождается неспецифическими признаками, такими как рвота, лихорадка, повышенная раздражительность или задержка развития. У детей постарше могут проявляться более специфические симптомы, например боль в области живота, боль при мочеиспускании или частое мочеиспускание.

Лабораторные исследования

■ Проведите микроскопическое исследование свежей пробы мочи без центрифугирования. В случаях ИМП обычно обнаруживается >5 лейкоцитов в поле зрения (при большом увеличении микроскопа). Исследование при помощи тест-полосок (экспресс-тест) также выявит наличие лейкоцитов.

■ Если возможно, используйте "чистую порцию" мочи для бактериологического исследования. У больных младенцев, возможно, потребуется надлобковая пункция (см. с. 320).

Лечение

> Лечите ребенка амбулаторно, за исключением следующих случаев:

- когда у ребенка высокая лихорадка или системное расстройство (например, рвота после приема любой пищи или неспособность пить или сосать грудь);

- когда есть признаки пиелонефрита (боль или болезненность в области поясницы);

- речь идет о младенце раннего возраста.

> Давайте пероральный котримоксазол (4 мг триметроприма + 20 мг сульфаметоксазола на 1 кг веса через каждые 12 ч) в течение 5 дней. Альтернативы включают ампициллин, амоксициллин и цефалексин, в зависимости от местных особенностей чувствительности E. coli и других грамотрицательных бактерий, вызывающих ИМП, и от наличия антибиотиков (детали дозировки - см. с. 325).

Если эффект от антибиотиков первого ряда плохой или состояние ребенка ухудшается, назначьте гентамицин (7,5 мг/кг в/м 1 раз в день) + ампициллин (50 мг/кг в/м, в/в через каждые 6 ч) или парентеральный цефалоспорин (см. с. 330-331). Рассмотрите возможность осложнений, таких как пиелонефрит (болезненность в

164

СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ

реберно-позвоночном углу и высокая лихорадка) или септицемия. > Младенцев раннего возраста (<2 мес) лечите гентамицином (7,5 мг/кг в/м 1 раз в день) до тех пор, пока не спадет лихорадка; затем проанализируйте наличие признаков системной инфекции и, если таковые отсутствуют, продолжайте пероральное лечение, как описано выше.

Поддерживающий уход

Ребенку нужно давать больше питья или регулярно кормить грудью для поддержания хорошего поступления жидкости в организм, что способствует «вымыванию» инфекции и профилактике обезвоживания.

Последующее наблюдение

• Расследуйте все случаи ИМП у мальчиков >1 года, а также у всех детей, у которых ИМП наблюдалась более 1 раза, для определения причины заболевания. При этом может потребоваться госпитализация в стационар более высокого уровня, где есть возможность провести соответствующее рентгенологическое или ультразвуковое обследование.

6.9   Септический артрит или остеомиелит

Острый остеомиелит - это инфекция костей, обычно обусловленная распространением бактерий с током крови. Однако в ряде случаев инфекционные поражения костей или суставов связаны с близлежащим очагом инфекции или в возникают в результате проникающей травмы. Иногда в процесс могут вовлекаться несколько костей или суставов.

Диагноз

При остром инфекционном поражении кости или сустава ребенок выглядит больным, у него отмечается повышение температуры тела, обычно он избегает движений пораженной конечностью или опираться на больную ногу. В случае острого остеомиелита, как правило, возникает болезненная припухлость над пораженным участком кости. При септическом артрите пораженный сустав горячий, опухший и болезненный.

Такие инфекции иногда имеют хронический характер, в этом случае общее состояние нарушается в меньшей степени, может отсутствовать лихорадка. Местные симптомы также менее выражены. Из бактериальных инфекций рассмотрите возможность туберкулезного остеомиелита, имеющего хроническое течение и характеризующегося кавернозными поражениями с патологическим отделяемым.

Лабораторные исследования

Рентгенологическое исследование не помогает в распознавании заболевания на ранних этапах. Если есть серьезные подозрения на септический артрит, введите

септический артрит или остеомиелит

1

стерильную иглу в пораженный сустав и проведите аспирацию содержимого. Жидкость может быть мутной. Если в суставной полости есть гной, используйте иглу с широким просветом для забора пробы и удаления гноя

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21