Начальная доза составляет 20 мг/кг соли хинина дигидрохлорида в

140

ТЯЖЕЛАЯ МАЛЯРИЯ

10 мл/кг в/в жидкости за 4 ч. Через 8 ч после начала вливания этой дозы введите 10 мг/кг соли хинина во в/в жидкости в течение 2 ч и повторяйте каждые 8 ч до тех пор, пока ребенок не сможет принимать лечение орально. Затем давайте дозы орального хинина до завершения 7-дневного курса лечения или дайте 1 дозу сульфадоксина-пириметамина (СП), если к нему нет резистентности. Если имеется резистентность к СП, дайте полную терапевтическую дозу комбинированной терапии на основе артемизина. Важно, чтобы начальная инфузионная доза хинина давалась только под непосредственным наблюдением медсестры и под контролем скорости вливания. Если это невозможно, безопаснее назначить хинин в/м.

> В/м хинин. Если в/в вливание невозможно, можно дать хинин дигидрохлорид в тех же дозах в/м. Введите в/м 10 мг/кг соли хинина и повторите через 4 ч. Затем давайте через каждые 8 ч до тех пор, пока малярия не перестанет носить тяжелый характер. Парентеральный раствор необходимо развести перед использованием - он лучше всасывается и инъекции его менее болезненны.

> В/м артеметер. Введите 3,2 мг/кг в/м в 1-й день, а затем по 1,6 мг/кг ежедневно в течение минимум 3 дней до тех пор, пока ребенок не сможет принимать препараты внутрь. Используйте туберкулиновый шприц для того, чтобы ввести небольшой объем препарата.

> В/в артесунат. Введите 2,4 мг/кг в/в или в/м при госпитализации, через 12 ч - 1,2 мг/кг в/в или в/м, и затем ежедневно в течение минимум 3 дней до тех пор, пока ребенок не сможет принимать эффективный пероральный противомалярийный препарат.

Завершите лечение тяжелой малярии, назначив после парентерального лечения артесунатом или артеметером полный курс комбинированной терапии на основе артемизина или орального хинина для завершения 7-дневного курса лечения. Если имеется клиндамицин и этот препарата доступен с финансовой точки зрения, его следует комбинировать с хинином.

Поддерживающий уход

> При судорогах всегда обследуйте ребенка с целью выявления гиперпирексии и гипогликемии. Лечите гипогликемию (см. ниже, с. 143). Если высокая лихорадка (> 39 °C) вызывает у ребенка нарушение общего состояния или субъективный дискомфорт, дайте парацетамол.

> Если не исключается диагноз менингита, в том числе на основании результатов люмбальной пункции (см. выше), немедленно назначьте парентерально антибиотики (см. с. 150).

• Избегайте давать вспомогательные препараты, такие как кортикостероиды и другие противовоспалительные средства, мочевину, инвертную глюкозу, низкомолекулярный декстран, гепарин, адреналин, простациклин и циклоспорин. Эти средства бесполезны, а в ряде случаев могут нанести вред ребенку.

Если ребенок без сознания:

> Поддерживайте проходимость дыхательных путей.

> Держите ребенка на боку, чтобы избежать аспирации жидкостей.

141

ТЯЖЕЛАЯ МАЛЯРИЯ

I

> Переворачивайте ребенка через каждые 2 часа.

• Не допускайте, чтобы ребенок лежал в мокрой кроватке.
• Обращайте внимание на точки давления (во избежание пролежней). Примите следующие меры предосторожности при введении жидкостей:
• Определите степень обезвоживания (см. с. 111) и лечите соответственно.
• Во время регидратации часто осматривайте ребенка с целью выявления признаков возможной перегрузки жидкостями. Наиболее достоверный признак - увеличенная печень. Дополнительные симптомы - ритм галопа, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких и/или набухание шейных вен в вертикальном положении ребенка. У младенцев характерным признаком гипергидратации является отек век.
• Если после тщательно проведенной регидратации диурез за 24 ч составляет менее 4 мл/кг массы тела, введите в/в фуросемид (первоначально в дозе 2 мг/кг массы тела). При отсутствии эффекта повторяйте дозу с интервалом 1 ч до максимального объема 8 мг/кг массы тела (вводится в течение 15 мин).
• Обеспечьте детям без обезвоживания их дневную потребность в жидкости, однако не превышайте рекомендуемые пределы (см. раздел 10.2, с. 273). Особенно тщательно проводите мониторинг в/в жидкостей.

Осложнения

Кома (церебральная малярия)

• Оцените уровень сознания в соответствии со шкалой AVPU или другой принятой шкалой комы для детей (см. с. 17).
• Обеспечьте тщательный общий уход и обратите особое внимание на состояние дыхательных путей, глаз, слизистых оболочек, кожи и обеспечение потребностей в жидкости.
• Исключите другие устранимые причины комы (например, гипогликемию, бактериальный менингит). Проведите люмбальную пункцию, если нет признаков повышенного внутричерепного давления (см. выше). Если это невозможно, но нельзя исключить менингит, назначьте антибиотики, как это принято для лечения бактериального менингита.

> Судороги типичны как до развития комы, так и на ее фоне. При наличии судорог проведите лечение ректальными диазепамом или паральдегидом (см. главу 9, с.14) или введите в/м паральдегид (см

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21