РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ. 4 - РЕБЕНОК С ЛИХОРАДКОЙ

Дети с отставанием в росте не нуждаются в стационарном лечении, если только у них нет серьезного заболевания.

7.2 Первоначальная оценка состояния ребенка с тяжелым нарушением питания

Соберите анамнез, обращая внимание на следующие аспекты:

■ характер питания и приема жидкостей за последнее время;

■ обычный рацион питания (перед текущим заболеванием);

■ грудное вскармливание;

■ продолжительность и частота диареи и рвоты;

■ тип диареи (водянистая или с кровью);

■ потеря аппетита;

алиментарным маразмом (признаки видимого тяжелого истощения)

Ребенок с квашиоркором

174

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА

Определение отека на тыльной стороне стопы. После нажатия пальцем в течение нескольких секунд остается ямка.

■ семейные условия (для того, чтобы оценить социально-экономический статус);

■ хронический кашель;

■ контакт с больным туберкулезом;

■ недавний контакт с больным корью;

■ установленная или подозреваемая ВИЧ-инфекция;

При обследовании обратите внимание на следующее:

■ признаки обезвоживания;

■ шок (холодные руки, медленное капиллярное наполнение, слабый и учащенный пульс);

■ выраженная бледность ладоней;

■ глазные симптомы гиповитаминоза А:

- сухая конъюнктива или роговица, ксеротические бляшки (Искерского - Бито);

- язвы роговицы;

- кератомаляция;

■ локальные признаки инфекции, включая инфекции уха, глотки, кожи, а также пневмонию;

■ признаки ВИЧ-инфекции (см. главу 8, с. 199);

■ лихорадка (температура тела > 37,5 °C) или гипотермия (ректальная температура <35,5° C);

■ язвы в полости рта;

■ характерные изменения кожи при квашиоркоре:

- гипо- или гиперпигментация;

- шелушение эпителия;

- изъязвления (распространяющиеся на ягодицы, бедра, гениталии, пах и на область за ушами);

- экссудативные поражения кожи (напоминающие тяжелые ожоги), часто сопровождающиеся вторичной инфекцией (включая кандидоз).

Примечание: Дети с дефицитом витамина A склонны к фотофобии и часто

Бляшка Искерского - Бито (ксероз конъюнктивы) - признак ксерофтальмии у ребенка с дефицитом витамина A

175

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

стремятся закрывать глаза. Важно обследовать глаза очень осторожно, чтобы не допустить разрыва роговицы.

Из лабораторных исследований показано определение уровня гемоглобина или гематокрита при наличии выраженной бледности ладоней.

7.3 Организация оказания помощи

> После госпитализации ребенка с тяжелым нарушением питания его следует изолировать от детей с инфекционными заболеваниями, разместить в теплом помещении (25-30 °C), где нет сквозняков, и обеспечить постоянное наблюдение. Мытье необходимо свести до минимума, после мытья ребенка необходимо немедленно вытереть насухо.

Должны быть определенные условия и достаточный персонал для обеспечения правильного приготовления соответствующей пищи, а также регулярного кормления детей днем и в ночное время. Необходимо иметь точные весы и вести учет принятой ребенком пищи и регулярно измерять массу тела для оценки динамики состояния больного.

7.4 Общее лечение План лечения

Рекомендации по сортировочной оценке состояния детей с тяжелым нарушением питания в состоянии шока приводятся в главе 1, с. 18. В случае изъязвления роговицы дайте витамин А и введите глазные капли с хлорамфениколом или тетрациклином и атропиновые капли, наложите на глаз салфетку, пропитанную физиологическим раствором, а поверх нее повязку (см. с. 190). Тяжелая анемия требует немедленного лечения (см. раздел 7.5.2, с. 191).

Таблица 20. График ведения ребенка с тяжелым нарушением питания

Стабилизация

Реабилитация

Дни 1-2-й

Дни 3-7-й    Недели 2-6-я

1. Гипогликемия -

2. Гипотермия -

3. Обезвоживание -

4. Электролиты -

5. Инфекция -

6. Микроэлементы - без железа

7. Начальное

-►

-►

-►

-► с железом

-►

восстановительное -

кормление

8. Наверстывание отставания в росте

9. Сенсорная стимуляция-

10. Подготовка к переводу

на последующее наблюдение

-►

-►

-►

176

гипогликемия

Общее лечение включает 10 шагов, которые можно разделить на две стадии - начальная стабилизация и реабилитация (см. табл. 20).

7.4.1 Гипогликемия

У всех детей с тяжелым нарушением питания есть риск развития гипогликемии, поэтому сразу после госпитализации их необходимо покормить или дать 10% р-р глюкозы либо сахарозу (см. ниже). Таким детям важно обеспечить частое кормление.

Диагноз

При любом подозрении на гипогликемию и в тех случаях, когда можно быстро определить уровень глюкозы в крови (например, с помощью экспресс-метода "Декстростикс"), это следует сделать незамедлительно. Гипогликемия определяется как содержание глюкозы в крови <3 ммоль/л (<54 мг/дл). Если нет возможности определить уровень глюкозы в крови, следует предположить гипогликемию у всех детей с тяжелым нарушением питания.

Лечение

> Быстро покормите ребенка лечебной смесью F-75 (если имеется в наличии), а затем продолжайте кормить через каждые 2-3 часа.

> Если первое кормление невозможно обеспечить быстро, дайте 50 мл 10% раствора глюкозы или раствор сахарозы (1 полная чайная ложка в 314 столовых ложках воды) перорально или через назогастральный зонд, а затем как можно быстрее проведите первое кормление.

> Кормите каждые 2-3 часа, днем и в ночное время, по крайней мере в первые сутки.

> Дайте соответствующие антибиотики (см. с. 182).

> Если ребенок без сознания, введите в/в 10% глюкозу 5 мл/кг, а если это невозможно, давайте 10% раствор глюкозы или раствор сахарозы через назогастральный зонд (см. с. 315).

Наблюдение

Если начальный уровень глюкозы в крови был низким, повторите анализ (в крови, взятой из пальца или пятки с помощью теста "Декстростикс", если имеется) через 30 мин.

  • Если уровень глюкозы в крови все еще <3 ммоль/л (<54 мг/дл), дайте повторно раствор 10% глюкозы или сахара.
  • Если ректальная температура <35,5 °C или если отмечается снижение уровня сознания, повторно проведите определение уровня глюкозы в крови с помощью теста "Декстростикс" и лечите соответственно

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21