При использовании орального регидратационного раствора ReSo-Mal добавьте 45 мл основного раствора хлорида калия вместо 40 мл электролитно-минерального раствора.

При использовании смесей F-75 и F-100 добавьте 22,5 мл основного раствора хлорида калия вместо 20 мл электролитного минерального раствора в 1000 мл питания. Давайте внутрь 1,5% ацетата цинка по 1 мл/кг/день. Введите однократно 0,3 мл/кг 50% сульфата магния в/м

(максимальная доза 2 мл).

180

нарушение электролитного баланса

начните давать F-75 (см. рецепты на с. 186) вместо раствора ReSoMal. Используйте такой же объем смеси F-75, как и раствора ReSoMal.

• Затем начинайте восстановительное кормление стартовой смесью F-75.

Наблюдение

По мере проведения регидратации у ребенка должны снижаться частота дыхания и пульса, восстанавливаться диурез. Появление слез, увлажненный рот, менее запавшие глаза и родничок, а также улучшение тургора кожи являются признаками эффективной регидратации, однако у многих детей с тяжелым нарушением питания такие изменения не проявляются даже после полной регидратации. Проводите мониторинг прибавления массы тела.

Проверяйте динамику регидратации каждые полчаса в течение 2 ч, затем каждый час в течение следующих 4-10 ч. Внимательно следите за признаками гипергидратации, что является очень опасным состоянием и может привести к острой сердечной недостаточности. Следите за следующими параметрами:

• частота дыхания;
• частота пульса;
• частота мочеиспускания;
• частота стула и рвоты.

При появлении признаков гипергидратации (прогрессирующее повышение частоты дыхания на 5 в 1 мин и пульса на 15 в 1 мин), немедленно прекратите введение раствора ReSoMal и проведите повторную оценку через час.

Профилактика

Меры профилактики обезвоживания при продолжающейся водянистой диарее аналогичны тем, которые применяются в отношении детей без нарушений питания (см. План A на с. 120), за исключением того, что в данном случае вместо стандартного раствора ОРС используется ReSoMal.

> Если ребенок находится на грудном вскармливании, его следует продолжать.

> Начинайте восстановительное кормление стартовой смесью F-75.

> Давайте раствор ReSoMal между кормлениями для восстановления потери жидкости со стулом. Рекомендуется давать 50-100 мл после каждого жидкого стула.

7.4.4 Нарушение электролитного баланса

У всех детей с тяжелым нарушением питания наблюдается дефицит калия и магния, на восстановление которых может потребоваться 2 нед или более. Наблюдаемые отеки отчасти являются следствием этого дефицита. Не лечите отек мочегонными средствами. В организме имеется избыток натрия несмотря на нередко низкое содержание натрия в плазме. Назначение высокой дозы натрия может привести к смертельному исходу.

181

инфекция Лечение

> Ребенок должен получить дополнительное количество калия (3-4 ммоль/кг ежедневно).

> Также необходимо дополнительное количество магния (0,4-0,6 ммоль/кг ежедневно).

Калий и магний следует добавлять в питание во время его приготовления. См. на с. 180 рецепт для приготовления комбинированного электролитно-минерального раствора. Для обеспечения необходимого дополнительного объема калия добавьте 20 мл этого раствора к 1 л пищи. Также можно использовать имеющиеся в продаже пакетированные сухие смеси (специально составленные для детей с нарушениями питания).

> В процессе регидратации давайте жидкость с низким содержанием натрия (ReSoMal) (см. рецепт, с. 179).

> Готовьте пищу без добавления соли.

7.4.5 Инфекция

У детей с тяжелым нарушением питания типичные признаки инфекции, такие как лихорадка, часто отсутствуют, однако различные инфекции широко распространены. Поэтому предполагайте, что у всех детей, поступающих в стационар с нарушением питания, имеется та или иная инфекция, и сразу начинайте антибиотикотерапию. Признаками тяжелой инфекции являются гипогликемия и гипотермия.

Лечение

Назначьте всем детям с тяжелым нарушением питания:

> антибиотик широкого спектра действия;

> вакцинацию против кори, если ребенку > 6 мес и он не привит, или если ребенок в возрасте >9 мес и был привит ранее. Однако следует отложить вакцинацию, если ребенок находится в шоковом состоянии.

Выбор антибиотика широкого спектра действия

> Если у ребенка нет видимых осложнений, дайте котримоксазол (дозировка - см. приложение 2) в течение 5 дней.

> Если имеются осложнения (гипогликемия, гипотермия, заторможенность или крайняя вялость), назначьте:

- ампициллин (50 мг/кг в/м, в/в каждые 6 часов в течение 2 дней), затем пероральный амоксициллин (15 мг/кг через каждые 8 ч в течение 5 дней) ИЛИ, если амоксициллина нет, дайте пероральный ампициллин (50 мг/кг каждые 6 часов в течение 5 дней) в течение в общей сложности 7 дней

ПЛЮС

- гентамицин (7,5 мг/кг в/м, в/в) 1 раз в день в течение 7 дней.

182

недостаточность микроэлементов

> Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 ч, добавьте ИИ хлорамфеникол (25 мг/кг в/м, в/в через каждые 8 ч) в течение 5 дней. m

Эти схемы могут быть изменены в зависимости от характера местной ^Т резистентности к антибиотикам. ИИ

При подозрении на менингит, сделайте люмбальную пункцию для подтверждения диагноза, если это возможно, и лечите ребенка хлорамфениколом (25 мг/кг через каждые 6 ч) в течение 10 дней (см. с. 150). Если выявлены другие инфекции (например пневмония, дизентерия, инфекции кожи или мягких тканей), назначьте соответствующие антибиотики. Добавьте противомалярийное лечение, если у ребенка положительный анализ мазка крови на малярию. Туберкулез является распространенным заболеванием, но противотуберкулезное лечение должно проводиться только в том случае, если диагноз туберкулеза точно установлен или при серьезных подозрениях на наличие этого заболевания (см

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21