Для определения факторов, которые можно изменить для улучшения качества помощи, выясните, на какой период приходится наибольшее число случаев смерти:

• в течение 24 ч после поступления: рассмотрите возможность отсутствия или запоздалости необходимых вмешательств при гипогликемии, гипотермии, септицемии, тяжелой анемии; неправильный тип или объем регидратационной жидкости; чрезмерное применение в/в жидкостей (гипергидратация).
• в течение 72 ч после поступления: проверьте, не был ли объем порций восстановительного кормления слишком высоким и не была ли выбрана неправильная смесь; давались ли калий и антибиотики?
• в ночное время: рассмотрите возможность наличия гипотермии, связанной с недостаточным укрыванием ребенка, или отсутствие кормлений ночью.

194

прибавление в весе

• при переходе на F-100: рассмотрите возможность слишком быстрого перехода от стартовой смеси.

7.7.2 Прибавление в весе в период реабилитации

Применяйте стандартные процедуры взвешивания в отделении. Необходимо ежедневно калибровать весы. Взвешивайте ребенка в одно и то же время дня (например, утром), без одежды.

Динамику прибавления в весе классифицируют следующим образом:

- плохое: <5 г/кг/день;

- умеренное: 5-10,5 г/кг/день;

- хорошее: >10,5 г/кг/день.

Если прибавление в весе <5,5 г/кг/день, определите:

• наблюдается ли это у всех детей, находящихся на лечении (если это так, необходимо провести серьезный пересмотр применяемых методик);
• наблюдается ли это в конкретных случаях (повторно обследуйте состояние таких детей, как если бы они только что поступили в стационар).

Основные аспекты, подлежащие проверке в случае неудовлетворительного набора веса ребенком, описаны ниже.

Недостаточное кормление

Проверьте:

• продолжается ли кормление в ночное время;
• соблюдены ли требования по уровню энергетической ценности пищи и содержания в ней белков. Правильно ли регистрируется объем принимаемой пищи (т. е., что было предложено минус то, что не было съедено)? Пересчитывается ли объем порции по мере набора ребенком веса? Есть ли у ребенка рвота или срыгивание?
• технику кормления: получает ли ребенок частые кормления в неограниченном объеме?
• качество оказываемой помощи: каково отношение персонала к ребенку (ласковое, терпеливое)?
• все аспекты приготовления пищи: весы, дозирование ингредиентов, смешивание, вкусовые качества, гигиенические условия хранения, адекватное перемешивание, если берется часть из общего объема.
• достаточна ли энергетическая ценность прикорма, который дается ребенку.
• адекватность мультивитаминного состава и срок годности.
• приготовление смесей минеральных веществ, правильно ли они назначаются и применяются. В местности, эндемичной по зобу, проверьте, добавляется ли к электролитно-минеральному раствору йодид калия (12 мг/2500 мл), или давайте всем детям раствор Люголя (5-10 капель/день).

195

прибавление в весе

• если дается прикорм, проверьте, добавляют ли электролитно-минеральный раствор.

Нелеченная инфекция

Если кормление достаточное и нет нарушения всасывания, следует подозревать наличие скрытой инфекции. Инфекции мочевыводящих путей, средний отит, туберкулез и лямблиоз легко могут остаться незамеченными. В таких случаях необходимо:

• провести тщательное повторное обследование;
• повторить микроскопию мочи на наличие лейкоцитов;
• провести исследование стула;
• если возможно, выполнить рентгенографию грудной клетки. ВИЧ/СПИД

Компенсация нарушения питания у детей с ВИЧ-инфекцией и СПИДом возможна, но на это может потребоваться больше времени и более часто встречаются случаи неэффективности проводимого лечения. Начальные этапы лечения тяжелого нарушения питания у детей с ВИЧ/СПИДом должны осуществляться по той же схеме, как и у ВИЧ-отрицательных детей.

Другие состояния, обусловленные ВИЧ-инфекцией, см. в главе 8, с. 199. Психологические проблемы

Обследуйте ребенка с целью выявления поведенческих расстройств, например стереотипных движений (покачивание), руминации (навязчивая регургитация пищи), постоянных попыток привлечь внимание. Ведите такие проблемы, относясь к ребенку с особой любовью и вниманием. Ребенку с руминацией может помочь ласковый, но твердый подход. Посоветуйте матери проводить больше времени, играя с ребенком (см. с. 285).

196