раздел 7.5.5, с. 192). В отношении детей, имеющих контакт с ВИЧ-инфекцией, см. главу 8.

Примечание: Некоторые опытные врачи назначают всем пациентам метронидазол (7,5 мг/кг через каждые 8 ч в течение 7 дней) в дополнение к антибиотикам широкого спектра. Однако эффективность такого лечения не подтверждена клиническими испытаниями.

Лечение глистных инвазий

Если есть проявления глистных инвазий, дайте мебендазол (100 мг перорально 2 раза в день) в течение 3 дней. В странах, где эта патология широко распространена, давайте мебендазол детям и без проявлений инвазий через 7 дней после госпитализации.

Наблюдение

Если после проведения описанного выше лечения антибиотиками у ребенка имеется анорексия, продолжайте лечение до завершения полного 10-дневного курса. Если признаки анорексии не исчезают, вновь полностью обследуйте ребенка.

7.4.6 Недостаточность микроэлементов

Все дети с тяжелым нарушением питания имеют дефицит витаминов и минералов. Несмотря на то, что анемия встречается часто, не назначайте сразу препараты железа, а дождитесь, пока у ребенка появится хороший аппетит, и он начнет прибавлять в весе (обычно на 2-й неделе), потому что железо может ухудшить течение инфекций.

Лечение

Давайте ежедневно (в течение, по крайней мере, 2 нед):

> поливитамины;

> фолиевую кислоту (5 мг в 1-й день, затем 1 мг/день);

183

НАЧАЛЬНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ КОРМЛЕНИЕ

> препараты цинка (2 мг Zn/кг/день);

> препараты меди (0,3 мг Cu/кг/день);

> после того, как ребенок начнет набирать вес, начните давать сульфат железа (3 мг Fe/кг/день);

> Дайте витамин A перорально (детям в возрасте <6 мес - 50 000 МЕ; в возрасте 6-12 мес - 100 000 МЕ; более старшим детям - 200 000 МЕ) в 1-й день.

Такие микроэлементы, как цинк и медь, можно сочетать с калием и магнием в электролитно-минеральном растворе, который добавляется к ReSoMal и к пище (см. рецепт на с. 180). В качестве альтернативы проще использовать пакетированные сухие смеси, содержащие электролиты и все необходимые микроэлементы.

Примечание: При использовании пакетированных смесей дайте однократные дозы витамина A и фолиевой кислоты в 1-й день, а железо - только после того, как ребенок начнет набирать вес.

7.4.7 Начальное восстановительное кормление

Во время начальной фазы требуется осторожный подход вследствие ослабленного состояния ребенка.

Лечение

Основные особенности этапа начального восстановительного кормления включают:

• частые кормления небольшими порциями стартовых лечебных смесей с низкой осмолярностью и малым содержанием лактозы;
• кормление обычным путем или с помощью назогастрального зонда (никогда не использовать парентеральные составы);
• 100 ккал/кг/день
• белки: 1-1,5 г/кг/день
• жидкость: 130 мл/кг/день (100 мл/кг/день, если у ребенка выраженные отеки);
• если ребенок находится на грудном вскармливании, продолжайте его, но сначала дайте назначенные объемы начальной смеси (см. ниже).

184

начальное восстановительное кормление

Таблица 21. Объемы F-75 на одну порцию при различной частоте кормления (приблизительно 130 мл/кг/день)

Масса тела ребенка (кг)

2,0 2,2 2,4 2,6 2,8

3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8

5,0 5,2 5,4 5,6 5,8

6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,0 8,2 8,4 8,6 8,8

9,0 9,2 9,4 9,6 9,8

10,0

185

НАЧАЛЬНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ КОРМЛЕНИЕ

Состав смесей F-75 и F-100 для восстановительного кормления

Содержание на 100 мл

Энергия, ккал

Белок, г Лактоза, г Калий, ммоль Натрий, ммоль

Магний, ммоль

Цинк, мг

Медь, мг

% белковой энергии % энергии жиров

Осмолярность, мосм/л

75

1,1

1,3

4,2

0,6 0,46 2,0 0,25

6

32 334 75

0,9

1,3 4,0 0,6 0,43 2,0 0,25

5

32 413 100 2,9

4,2 6,3 1,9 0,73 2,3 0,25 12

53 419

Варите в течение 4 мин. Это может быть полезно для детей с дизентерией или затяжной диареей.

^{Аналогичную начальную смесь можно приготовить из 35 г цельного сухого} шгака 100 г сахара, 20 г растительного масла, 20 мл электролитно-минерального раствора и воды до общего объема 1000 мл. При использовании свежего коровьего молока возьмите 300 мл молока, 100 г сахара, 20 мл растительного масла, 20 мл электролитно-минерального раствора и воду до общего объема 1000 мл. Эта смесь обладает высокой осмолярностью (413 мосм/л), поэтому не все дети могут переносить ее, особенно дети с диареей. Варианты изотонических мастворов F-75 (280 мосм/л) имеются в продаже, в них сахар частично заменен

А^{налогичную смесь для наверстывания роста можно приготовить из 110 г цельного} сухого молока, 50 г сахара, 30 г растительного масла, 20 мл электролитно-минерального раствора и воды до общего объема 1000 мл. При использовании свежего коровьего молока возьмите 880 мл молока, 75 г сахара, 20 мл растительного масла, 20 мл электролитно-минерального раствора и воды до общего объема 1000 мл.

186

НАЧАЛЬНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ КОРМЛЕНИЕ

Состав смесей F-75 и F-100 для восстановительного кормления

Альтернатива для F-75, если нет молока.

Используйте полуфабрикат кукурузно-соевой смеси (КСС) или пшенично-соевой смеси (ПСС)

КСС или ПСС 50 г

Сахар 85 г

Растительное масло 25 г

20 мл электролитно-минерального раствора Добавьте кипяченую воду до общего объема 1000 мл Примечание: F-75 лучше всего готовить на основе молока. Если количество молока ограничено, в первую очередь используйте его для приготовления F-75 и используйте альтернативные продукты для F-100 (см. ниже).

Альтернатива для F-100, если нет молока.

Используйте полуфабрикат кукурузно-соевой смеси (КСС) или пшенично-соевой смеси (ПСС)

КСС или ПСС 150 г

Сахар 25 г

Растительное масло 40 г

20 мл электролитной минеральной смеси

Добавьте кипяченую воду до общего объема 1000 мл

Приведенные составы начальной смеси и графики кормления призваны удовлетворить перечисленные выше требования. Молочные смеси, например стартовая смесь F-75 (с содержанием 75 ккал/100 мл и 0,9 г белка /100 мл), будут достаточными для большинства детей (см. рецепты на с. 186). Поскольку в F-75 на основе злаковых сахар частично заменен мукой, он обладает рядом преимуществ благодаря более низкой осмолярности, что может оказаться полезным для некоторых детей с затяжной диареей, но такую смесь надо варить.

Кормите детей из чашки или миски, для кормления очень слабых детей используйте ложку, пипетку или шприц.

Рекомендуемая схема кормления с постепенным увеличением объема пищи и постепенным снижением частоты кормления показана на с. 184.

У детей с хорошим аппетитом и отсутствием отеков эту схему можно завершить через 2-3 дня.

Примечание: Если штатные ресурсы ограничены, отдайте предпочтение кормлению только наиболее тяжело больных детей через каждые 2 ч и с самого начала поставьте задачу обеспечить кормление, по крайней мере, через каждые 3 ч. Пусть

187

наверстывание отставания в росте

мать и другие лица, ухаживающие за ребенком, помогают с кормлением. Покажите им, что делать, и курируйте их. Ночное кормление очень важно, поэтому, возможно, потребуется отрегулировать расписание дежурств. Если несмотря на все усилия не удается обеспечить все ночные кормления, их следует распределить равномерно в течение ночи с тем, чтобы избежать длительных периодов без кормления (и соответственно риска повышения смертности).

Если потребляемая ребенком пища (за вычетом потерь со рвотой) не достигает 80 ккал/кг/день, несмотря на частое кормление, поощрение к еде и повторное предложение пищи, проводите оставшиеся кормления с помощью назогастрального зонда. Во время начальной фазы восстановительного кормления не давайте ребенку больше 100 ккал /кг/день.

В условиях очень жаркой погоды иногда требуется дополнительная вода, поскольку воды в пище может оказаться недостаточно для компенсации потери жидкости с потом.

Наблюдение

Определяйте и фиксируйте следующие данные:

• объем предложенной и оставленной пищи;
• рвота;
• частота и консистенция стула;
• масса тела (ежедневно).

7.4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21