Исследуйте жидкость на наличие лейкоцитов и по возможности сделайте бактериальный посев.

Обычно причиной инфекции у детей в возрасте >3 лет служит Staphylococcus au­reus. У детей более раннего возраста распространены Haemophilus influenzae типа b, Streptococcus pneumoniae или Streptococcus pyogenes, группы А. Сальмонеллы - наиболее частая причина заболевания у маленьких детей в малярийных районах и среди детей с серповидно-клеточной анемией.

Лечение

Если возможно, проведите бактериологическое исследование и назначьте лечение в соответствии с выявленным возбудителем и результатами теста на его чувствительность к антибиотикам. В противном случае:

> Лечите септический артрит или остеомиелит в/м, в/в хлорамфениколом (25 мг/кг через каждые 8 ч) у детей в возрасте <3 лет и у детей с серповидно-клеточной анемией.

> Лечите детей в возрасте >3 лет в/м, в/в клоксациллином или флюклоксациллином (50 мг/кг через каждые 6 ч). Если этих препаратов нет, давайте хлорамфеникол.

> После восстановления нормальной температуры тела, переходите на пероральное лечение ребенка теми же антибиотиками и продолжайте курс всего в течение 3 нед в случае септического артрита и 5 нед - в случае остеомиелита.

> При септическом артрите удалите гной из полости сустава путем аспирации. Если припухлость появляется вновь после аспирации или инфекция плохо поддается лечению 3-недельным курсом антибиотиков, необходимы хирургическое обследование, дренирование гноя и иссечение некротизированной кости. В случае септического артрита могут потребоваться открытое дренирование и продление лечения антибиотиками до 6 нед.

> Диагноз туберкулезного остеомиелита предполагается на основании данных анамнеза, медленного развития припухлости и хронического течения заболевания при недостаточной эффективности описанного выше лечения. Проводите лечение в соответствии с национальной программой борьбы с туберкулезом. Хирургическое лечение почти никогда не требуется, потому что процесс поддается лечению противотуберкулезными средствами.

Поддерживающий уход

Пораженная конечность или сустав требуют покоя. При поражении ноги ребенок не должен на нее опираться до тех пор, пока не исчезнут боли. При боли или высокой лихорадке (если она нарушает самочувствие ребенка) назначайте парацетамол.

166

лихорадка денге

6.10 Лихорадка денге

Лихорадка денге вызывается арбовирусом, переносчиком которого являются москиты рода Aedes. Она носит выраженный сезонный характер и встречается во многих странах Азии и Южной Америки. Заболевание обычно начинается с внезапного развития лихорадки, которая держится в течение 2-7 дней. Большинство детей поправляются, но у небольшой части пациентов развивается

тяжелое заболевание. В восстановительном периоде часто отмечается пятнистая

или бледная сливная сыпь. Диагноз

Предположите лихорадку денге в местности, где есть риск этого заболевания, если лихорадка держится более 2 дней.

■ В ряде случаев, но не всегда, наблюдаются головная боль, иногда боли позади глазных яблок, в суставах и мышцах, в животе, а также рвота и/или сыпь. Лихорадку денге бывает трудно отличить от других распространенных у детей инфекций.

В большинстве случаев лечение можно проводить амбулаторно при условии, что

у родителей есть возможность регулярно доставлять ребенка в больницу.

> Рекомендуйте матери ежедневно являться с ребенком в больницу для наблюдения

Лечение

> Назначьте парацетамол при высокой лихорадке, если она нарушает самочувствие ребенка. Не давайте аспирин или ибупрофен, поскольку эти препараты могут усилить кровотечение.

> Ежедневно наблюдайте за ребенком до тех пор, пока не нормализуется температура. Если это возможно, ежедневно проверяйте гематокрит. Осматривайте ребенка на наличие симптомов тяжелого заболевания.

Наиболее серьезное осложнение лихорадки денге у детей - плазмопотеря, иногда вызывающая развитие шока. Считается, что у пациента шок, если пульсовое давление (т.е. разница между систолическим и диастолическим давлением) составляет < 20 мм рт. ст. или есть признаки нарушения микроциркуляции

6.10.1 Тяжелая форма лихорадки денге

167

тяжелая форма лихорадки денге

I

(холодные конечности, медленное капиллярное наполнение или учащенный пульс). Артериальная гипотония, как правило, появляется на более поздних стадиях. Шок часто возникает на 4-5-й день заболевания. Раннее проявление шока (2-й или 3-й день болезни), весьма низкое пульсовое давление (< 10 мм рт. ст.) или неопределяемые пульс и артериальное давление свидетельствуют о крайней тяжести заболевании.

Другие осложнения лихорадки денге включают кровоточивость кожи и/или слизистых оболочек и иногда гепатит и энцефалопатию. Однако в большинстве случаев смерть наступает у детей с глубоким шоком, особенно, если он осложняется перегрузкой жидкостями (см. ниже).

Диагноз

■ Предположите тяжелую форму лихорадки денге в той местности, где есть риск этого заболевания, если лихорадка держится у ребенка более 2 дней и присутствуют любые из следующих симптомов:

■ признаки плазмопотери:

- высокий или прогрессивно повышающийся гематокрит;

- плевральный выпот или асцит;

■ нарушение кровообращения или шок:

- холодные, влажные конечности;

- задержка капиллярного наполнения (более 3 с);

- слабый пульс (учащения пульса может и не быть даже в случае значительного уменьшения объема циркулирующей крови);

- низкое пульсовое давление (см. выше);

■ спонтанные кровотечения:

- из носа или десен;

- черный стул и рвотные массы в виде кофейной гущи;

- кровоподтеки на коже, множественные петехии;

■ нарушения со стороны центральной нервной системы:

- психическая заторможенность или беспокойство;

- кома;

- судороги;

■ тяжелые нарушения со стороны органов пищеварения:

- упорная рвота;

- усиливающаяся боль в животе с болезненностью в правом верхнем квадранте;

- желтуха.

Лечение

> Госпитализируйте всех пациентов с тяжелой формой лихорадки денге в больницу, где есть возможность осуществлять мониторинг артериального давления и гематокрита.

168

тяжелая форма лихорадки денге

Восстановление водного баланса у больных без шока (пульсовое давление >20 мм рт. ст.)

> Вводите в/в жидкости при многократной рвоте, а также при высоком или быстро повышающемся уровне гематокрита.

> Вводите только изотонические растворы, такие как раствор Рингера лактата (раствор Хартманна) или 5% р-р глюкозы в растворе Рингера лактата.

> Начинайте с 6 мл/кг/ч в течение 2 ч, затем уменьшайте до 2-3 мл/кг/ч как можно раньше в зависимости от эффекта лечения.

> Введите минимальный объем раствора, необходимый для поддержания хорошей циркуляции и диуреза. В/в жидкости необходимы только в течение 24-48 ч, поскольку выход плазмы из капилляров спонтанно прекращается по истечении этого периода.

Восстановление водного баланса у больных с шоком (пульсовое давление < 20 мм рт

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21