■ При наличии эмпиемы лихорадка продолжает держаться несмотря на терапию антибиотиками, а плевральная жидкость - мутная или носит явно гнойный характер.

Лечение Дренирование

> Плевральный выпот необходимо удалить, если он значительный по объему. Если обнаруживается двусторонний выпот, удалите его с обеих сторон. Возможно, потребуется повторить дренирование 2-3 раза, если жидкость будет вновь скапливаться. См. в приложении П1.6, с. 318, рекомендации по дренированию плевральной полости.

Последующее ведение зависит от характера жидкости, полученной при дренировании.

Где это возможно, следует провести анализ плевральной жидкости на содержание белка и глюкозы, дифференцированный подсчет в ней форменных элементов крови, окраску мазков про Граму и Цилю-Нильсену, посевы с целью выделения культур бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза. Антибиотикотерапия

> Дайте хлорамфеникол (25 мг/кг в/м или в/в через каждые 8 ч) до улучшения состояния ребенка. Затем продолжайте давать его перорально 4 раза в день до завершения 4-недельного курса.

81

КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА

> Если выявлена инфекция Staphylococcus aureus, дайте клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 ч) или гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день). Когда состояние ребенка улучшится, продолжайте давать клоксациллин перорально 4 раза в день. Общая длительность курса лечения должна составлять 3 нед.

Отсутствие улучшения

Если повышенная температура тела и другие признаки заболевания сохраняются несмотря на соответствующие дренирование и терапию антибиотиками, оцените состояние с целью исключения возможного туберкулеза.

> Может потребоваться пробное лечение туберкулеза (см. раздел 4.7, с. 101).

4.3   Кашель или простуда

Это распространенные самокупирующиеся вирусные инфекции, при которых требуется только поддерживающий уход. Антибиотики давать не следует. У некоторых детей, особенно у младенцев, может появиться астмоидное дыхание или стридор. В большинстве случаев болезнь проходит в течение 2 недель. Кашель, продолжающийся 30 дней или более, может быть вызван туберкулезом, астмой, коклюшем или обусловлен ВИЧ-инфекцией (см. Главу 8, с. 199).

Диагноз

Типичные признаки:

■ кашель;

■ насморк;

■ дыхание через рот;

■ лихорадка.

■ Следующие признаки отсутствуют:

- учащенное дыхание;

- втяжение нижней части грудной клетки;

- стридор в состоянии покоя;

- общие опасные признаки.

У детей младшего возраста может наблюдаться астмоидное дыхание (см. раздел 4.3, ниже).

Лечение

> Лечите ребенка амбулаторно.

> Смягчайте горло и облегчайте кашель безопасными средствами, например теплым сладким питьем.

> При высокой лихорадке (> 39 °C), если это нарушает самочувствие ребенка, давайте парацетамол.

> Очищайте нос ребенка от выделений перед кормлением, используя ткань, смоченную в воде, скрутив из нее остроконечный тампон.

> Не давайте ничего из приведенного ниже:

82

СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ АСТМОИДНЫМ ДЫХАНИЕМ

- антибиотики (они неэффективны и не предотвращают развития пневмонии);

- средства, содержащие атропин, кодеин и его производные или алкоголь (они могут нанести вред);

- капли от насморка.

Последующее наблюдение

Посоветуйте матери:

• кормить ребенка грудью;
• следить за возможным появлением учащенного или затрудненного дыхания и в таком случае - вновь обратиться к врачу;
• вновь обратиться в больницу, если ребенку станет хуже, или если он не сможет пить или сосать грудь.

4.4   Состояния, сопровождаемые астмоидным дыханием

Астмоидное дыхание характеризуется высокими, свистящими звуками в конце каждого выдоха. Этот феномен обусловлен спастическим сужением мелких разветвлений бронхов. Для того чтобы услышать астмоидное дыхание, даже в легких случаях, приложите ухо ко рту ребенка и выслушивайте дыхание, когда ребенок спокоен, или используйте фонендоскоп для прослушивания дыхания или хрипов.

В первые 2 года жизни астмоидное дыхание в основном вызывается острыми вирусными респираторными инфекциями, например, бронхиолитом или простудой. У детей старше 2 лет астмоидное дыхание бывает в основном обусловлено астмой (табл. 8, с. 84). Иногда с астмоидным дыханием поступает ребенок больной пневмонией. Во всех случаях важно не упустить пневмонию, особенно в первые 2 года жизни.

Анамнез

■ предыдущие случаи астмоидного дыхания;

■ положительная реакция на бронхолитические средства;

■ установленный диагноз астмы.

Обследование

■ свистящие хрипы на выдохе;

■ затяжной выдох;

■ коробочный перкуторный звук;

■ расширение грудной клетки;

■ сухие хрипы при аускультации легких.

Отклик на быстродействующее бронхолитическое средство

> Если причина астмоидного дыхания неясна, или если у ребенка также наблюдается учащенное дыхание или втяжение грудной клетки, дайте быстродействующее бронхолитическое средство и оцените состояние через 15 мин. Реакция на

83

СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ АСТМОИДНЫМ ДЫХАНИЕМ

Таблица 8. Дифференциальный диагноз у ребенка с астмоидным дыханием

Диагноз Симптомы

Астма - В анамнезе рецидивирующее астмоидное дыхание, в

некоторых случаях не связанное с простудой

- Расширение грудной клетки

- Удлиненный выдох

- Аускультативно - ослабленное дыхание (если выражено очень сильно - исключить непроходимость дыхательных путей)

- Хорошая реакция на бронхолитические средства

Бронхиолит     - Первый случай астмоидного дыхания у ребенка в возрасте <2 лет

- Астмоидное дыхание в период сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом

- Расширение грудной клетки

- Удлиненный выдох

- Аускультативно - ослабленное дыхание (если выражено очень сильно - исключить непроходимость дыхательных путей)

- Слабая реакция или отсутствие реакции на бронхолитические средства

В анамнезе астмоидное дыхание было связано только с простудой

- Отсутствие астмы/экземы/сенной лихорадки у ребенка и членов семьи

- Удлиненный выдох Аускультативно - ослабленное дыхание (если выражено очень сильно - исключить непроходимость дыхательных путей) Хорошая реакция на бронхолитические средства Проявления обычно менее выражены, чем при астме

В анамнезе внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей или астмоидного дыхания

- Иногда астмоидное дыхание выслушивается только с одной стороны

- Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения

- Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука

- Нет реакции на бронхолитические средства

Пневмония      - Кашель с учащенным дыханием

- Втяжение нижней части грудной клетки

- Лихорадка

- Влажные хрипы

- Раздувание крыльев носа

- Кряхтящее дыхание

Астмоидное дыхание, связанное с простудой

< Инородное „ тело

быстродействующее бронхолитическое средство помогает поставить основной диагноз и провести лечение.

84

БРОНХИОЛИТ

Дайте быстродействующее бронхолитическое средство по одному из следующих вариантов:

• аэрозоль сальбутамола;
• сальбутамол через ингалятор с контролируемой дозой и разделительным устройством (спейсером);
• если нет возможности использовать сальбутамол, введите подкожно адреналин.

См. детали применения вышеназванных средств на с 88.

■ Оцените реакцию через 15 мин. Признаки улучшения:

- уменьшение выраженности расстройства дыхания (более свободное дыхание);

- уменьшение втяжения нижней части грудной клетки;

- аускультативно - менее ослабленное дыхание.

> Дети, у которых остаются признаки гипоксии (например, центральный цианоз, неспособность пить вследствие дыхательной недостаточности, резкое втяжение нижней части грудной клетки) или с учащенным дыханием должны быть госпитализированы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19