> При наличии вышеуказанных признаков, приступайте к лечению антибиотиками.

55

НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ

Апноэ

• Для предупреждения апноэ у недоношенных младенцев применяют кофеин-цитрат и эуфиллин. При этом предпочтение следует отдавать кофеину. Начальная доза кофеин-цитрата составляет 20 мг/кг орально или в/в (вводится медленно в течение 30 мин). Затем назначают поддерживающую дозу (см. с. 63).

Если кофеина нет, назначьте ударную дозу эуфиллина в объеме 10 мг/кг орально или в/в в течение 15-30 мин (см. с. 63). Необходимо также назначить поддерживающую дозу.

• Если имеется монитор апноэ, его следует использовать.

Выписка и последующее наблюдение за детьми с низкой массой тела Младенцы с низкой массой тела при рождении могут быть выписаны, если:

• они не имеют ОПАСНЫХ признаков или симптомов серьезной инфекции;
• они набирают вес в условиях исключительно грудного вскармливания;
• в открытой кроватке у них поддерживается нормальная температура тела (36-37 °C);
• мать уверена в своих силах и способна осуществлять необходимый уход.

Младенцам с низкой массой тела при рождении следует сделать все плановые послеродовые прививки, а также ввести вторые дозы тех вакцин, которые по принятому календарю они должны получить к моменту выписки. Консультирование при выписке Консультируйте родителей до выписки по вопросам:

• исключительно грудного вскармливания;
• соблюдения теплового режима младенца;
• опасных признаков, при которых следует обращаться за медицинской помощью.

Последующее наблюдение детей с низкой массой тела при рождении должно осуществляться еженедельно: их необходимо каждый раз взвешивать, оценивать ход вскармливания и общего состояния здоровья до достижения массы тела 2,5 кг.

3.11 Некротизирующий энтероколит

Некротизирующий энтероколит (НЭК) может развиться у младенцев с низкой массой тела при рождении, особенно после начала энтерального питания. Он чаще возникает при искусственном вскармливании, но может развиться и у детей, находящихся на грудном вскармливании. Типичные признаки НЭК:

■ вздутие или болезненность живота;

■ непереносимость пищи;

■ желчное окрашивание рвотных масс или жидкости, поступающей из желудка в назогастральный зонд;

■ кровь в стуле;

56

ЖЕЛТУХА

Общие признаки системных расстройств включают:

■ приступы апноэ;

■ сонливость или отсутствие сознания;

■ лихорадку или гипотермию. Лечение

> Прекратите энтеральное питание.

> Введите назогастральный зонд и оставьте в положении свободного дренажа.

> Начните в/в вливание глюкозы /солевого раствора (скорость вливания - см. с. 51).

> Начинайте давать антибиотики: ампициллин (или пенициллин) + гентамицин + метронидазол (если имеется) в течение 10 дней.

Если у ребенка есть апноэ или другие опасные признаки, дайте кислород через назальный катетер. Если апноэ продолжается, дайте эуфиллин или кофеин в/в (см. с. 51).

Если младенец бледный, проверьте гемоглобин и, если Hb<10 г/дл, проведите переливание крови.

Проведите рентгенографию живота в двух проекциях (прямой и боковой) в положении лежа. Если в брюшной полости обнаруживается газ вне просвета кишечника, возможно имеется перфорация. Попросите хирурга срочно осмотреть младенца.

Ежедневно тщательно осматривайте младенца. Когда исчезнет напряженность и болезненность живота, нормализуется стул (без примеси крови) и прекратится рвота с желчным окрашиванием - начинайте давать сцеженное грудное молоко через назогастральный зонд. Кормите вначале понемногу и постепенно увеличивайте объем пищи (каждое кормление - на 1-2 мл в день).

3.12 Другие типичные проблемы периода новорожденности

3.12.1 Желтуха

У более 50% нормальных новорожденных и 80% недоношенных младенцев имеется желтуха, которую можно разделить на патологическую и физиологическую. Патологическая желтуха

• начало с первого дня жизни;
• продолжительность более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных младенцев;
• желтуха в сочетание с лихорадкой;
• крайне интенсивная желтуха: ладони и подошвы младенца имеют насыщенно желтый цвет.

57

ЖЕЛТУХА

Физиологическая желтуха

• кожа и склеры желтые, но нет перечисленных выше признаков. Патологическая желтуха может быть обусловлена:
• тяжелой бактериальной инфекцией;
• гемолитической болезнью, обусловленной групповой несовместимостью крови или дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD);
• врожденным сифилисом (с. 60) или другими внутриутробными инфекциями;
• поражениями печени, такими как гепатит или атрезия желчных путей;
• гипотиреозом.

Диагностические исследования при патологической желтухе

Клинические признаки желтухи должны быть по возможности подтверждены определением уровня билирубина. Набор лабораторных исследований зависит от предполагаемого диагноза и от имеющихся возможностей и может включать следующие тесты:

• гемоглобин или гематокритное число;
• подсчет полной формулы крови для определения признаков серьезной бактериальной инфекции (высокий или низкий уровень нейтрофилов с >20% палочкоядерных форм) и для определения признаков гемолиза;
• группа крови младенца и матери, реакция Кумбса;
• серологический тест на сифилис, например, тест VDRL;
• тесты на глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу и на определение функции щитовидной железы; УЗИ печени.

Лечение

> Показано проведение фототерапии (светолечения), если:

• желтуха имеется уже в первый день жизни;
• наблюдается крайне интенсивная желтуха, захватывающая ладони и подошвы;
• желтуха у недоношенного ребенка;
• желтуха обусловлена гемолизом.

Продолжайте фототерапию до тех пор, пока уровень билирубина в сыворотке не уменьшится ниже порогового уровня, или пока состояние ребенка не нормализуется и не исчезнет желтушность на ладонях и подошвах.

Если уровень билирубина резко повышен (см. таблицу), и имеются условия для безопасного заменного переливания крови, подумайте о том, чтобы его провести.

58

конъюнктивит

Лечение желтухи на основе уровня билирубина в сыворотке

^a Заменное переливание крови в данном справочнике не описывается. Уровни билирубина в сыворотке приведены на тот случай, если это вмешательство осуществимо в данной больнице, или если младенца можно быстро и безопасно перевести в другое медицинское учреждение, где имеются условия для проведения гемотрансфузии.

^б Факторы риска: сниженная масса тела (менее 2,5 кг при рождении) или рождение до 37 нед. беременности, проявления гемолиза, сепсис.

^в Желтушность каких-либо участков кожи или слизистых оболочек, заметная в первый день жизни.

Антибиотики

> При подозрении на сифилис (с. 60) или другую инфекцию, проводите антибактериальную терапию (с. 61)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19