Методы исследования - запись

Врачи-специалисты - запись

Кардиология

Кардиология

ИНВАЗИВНАЯ КАРДИОЛОГИЯ

Инвазивная кардиология (Invasive cardiology) - быстро развивающаяся ветвь современной кардиологии.

Бурное развитие медицинских технологий дало возможность осуществлять лечебные манипуляции внутри сердца, не прибегая к вскрытию грудной клетки, путём использования естественной внутренней автострады человеческого организма - его сосудистой сети. Лечения сердечных заболеваний посредством введённого внутрисосудистого катетера также называют внутрисосудистой процедурой (Percutaneous intervention), подразумевая, что вход в сосудистое русло осуществляется через кожу.

Инвазивная кардиология развивается в двух основных направлениях.

Первое – это внутрисосудистое лечение, направленное на восстановление нормального течения крови в суженных сосудах сердца (Percutaneous coronary intervention).

Второе - коррекция повреждённых сердечных структур, таких, как сердечные клапаны, врождённые сердечные дефекты и т.д.

Часть инвазивной кардиологии, занимающаяся лечением нарушений ритма сердца, сформировалась в отдельную специальность – электрофизиологию.

Число внутрисосудистых процедур драматически увеличилось за последние годы. Более 2 миллионов внутрисосудистых интервенций производится во всем мире каждый год.

История инвазивной кардиологии началась с использования баллонной ангиопластики (Balloon angioplasty). Ангиопластика впервые была выполнена Gruentzig в 1977 году и явилась логическим продолжением коронарографии. Принцип основывается на раздувании внутри сосуда баллона, который расширяет его просвет, разрушает структуру атеросклеротической бляшки и восстанавливает кровоток.

Два основных ограничения помешали широкому распространению этой техники.

Во-первых, появление разрывов внутренней стенки сосуда (диссекций) после его расширения, которые могут распространяться, нарушать нормальное течение крови, способствовать образованию тромба и приводить к полному закрытию сосуда.

Во-вторых, высокая частота повторного сужения сосуда (Restenosis), достигающая 30 – 40% и развивающаяся достаточно быстро после ангиопластики (от 2 до 6 месяцев).

Вскоре после ангиопластики стала внедряться технология, которая получила название атеректомия (Atherectomy). Она основывается на механическом срезании атеромы и удалении кусочков разрушенной атеросклеротической бляшки из человеческого организма наружу через катетер. Однако клинические результаты от применения атеректомии не отличались от результатов ангиопластики.

Сегодня эта технология имеет ограниченное применение и используется только для специального типа сужений, как правило, расположенных в начале коронарных сосудов. Атеректомия также приводит к развитию диссекций в сосуде и ассоциируется с высоким процентом рецидивов заболевания в области сужения.

Большие надежды возлагались на ротоблэйтор (Rotoblator).

Технология основывается на использовании сверла специального дизайна, быстро крутящегося внутри сосуда и проходящего сквозь атеросклеротическое сужение.

Страница: кардиологический центр

Метод оказался эффективным для лечения кальцифицированных и поэтому резистентных для расширения сужений. Однако его применение может приводить к спазму сосуда, закупорке его дистальной части фрагментами высверленной атеромы. Массивная травма сосуда после применения ротоблэйтора, скорее всего, является причиной высокой частоты повторных сужений.

Попытки применения лазерной технологии (Laser angioplasty) для восстановления кровотока в сосуде не привели к ожидаемому успеху. Лазерная ангиопластика не смогла улучшить анатомические результаты, снизить число осложнений в течение процедуры и привести к уменьшению случаев рецидивов сужения, в сравнении с баллонной ангиопластикой.

По-настоящему революционный переворот во внутрисосудистых процедурах произошёл после внедрения стентов в практику инвазивной кардиологии (Coronary artery stents). Это произошло в середине 90-х годов прошлого века и ознаменовало собой начало новой эры, получившей название "стентомания".

Стенты можно сравнить с маленькими металлическими пружинками, которые в закрытом виде надеты на баллон. После раздувания баллона происходит их открытие и вживление в стенку сосуда. Использование стентов сделало процедуры менее опасными, в первую очередь, вследствие возможности эффективно лечить диссекции (разрывы внутренней стенки сосуда).

Использование стентов привело к резкому снижению случаев острого закрытия сосуда, сокращению продолжительности процедур и улучшению результатов.

Другим важным преимуществом этой технологии явилась её клиническая эффективность, проявившаяся улучшением самочувствия у большинства больных и снижением числа повторных сужений, в сравнении с баллонной ангиопластикой.

Преимущества стентов позволили расширить показания к их применению.

Их использование сделало возможным лечить большинство видов внутрисосудистых сужений, включая те, которые ранее считались однозначным показанием для операции. С момента внедрения стентов внутрисосудистые процедуры стали успешно конкурировать с оперативными (аортокоронарное шунтирование) методами лечения.

Основным ограничением в использовании стентов является риск развития повторного сужения в леченном сосуде (зависит от биологических и анатомических факторов и может достигать 30%). Это послужило толчком для развития технологий, предназначенных для лечения сужений в области стента (Instent restenosis).

Так появилась брахитерапия (Brachytherapy) - метод внутрисосудистого облучения, посредством бэта- или гамма-радиации, в области сужения внутри стента.

Важной вехой в развитии инвазивной кардиологии явилось внедрение технологии покрытия стента лекарствами.

Стент, покрытый лекарством (Drug-eluting stent), представляет собой сложную технологическую единицу, состоящую из 3 компонентов: металлического остова (стент), лекарства, которое впитывается в стенку сосуда в течение определенного времени, препятствуя развитию повторного сужения, и механизма, обеспечивающего постепенное выделение лекарства.

Использование такого типа стентов резко уменьшило число повторных сужений внутри сосуда (до единиц процента), что еще более расширило показания для этого вида лечения.

Использование стентов породило свои специфические проблемы.

Основной является возможное развитие острой закупорки стента и, соответственно, сосуда, посредством сгустка крови (внутрисосудистый тромбоз). Это опасное осложнение может приводить к развитию острого инфаркта миокарда с риском смертельного исхода.

Данный факт объясняет необходимость длительного применения лекарств, препятствующих развитию этого осложнения. Наиболее популярен сегодня Плавикс (Clopidogrel bisulfate). Лекарство должно приниматься в течение времени, необходимого для покрытия стента изнутри внутрисосудистой тканью – эндотелием. После применения обычного стента процесс занимает приблизительно месяц, а после применения стента, покрытого лекарством, – намного дольше.

Несмотря на впечатляющий клинический успех применения стентов, покрытых лекарством, в конце 2006 года были опубликованы данные, подвергающие сомнению их долгосрочное преимущество перед обычными стентами. С одной стороны, стенты, покрытые лекарством, достоверно уменьшают число повторных сужений в сосуде (Restenosis), а с другой, возможно, повышают риск развития внутрисосудистого тромба. Необходимо дальнейшее сравнение их эффективности.

Сегодня инвазивное лечение внутрисосудистых сужений, как правило, комплексное, сочетает различные методики, применение которых зависит от анатомического типа сужения, его локализации, клинической ситуации, квалификации и опыта оператора и его команды.

Большинство процедур включают установку стента. Технически процедура у большинства больных продолжает коронарографию. Через катетер вводится специальная металлическая проволока - проводник внутрь сосуда, которая в дальнейшем служит "рельсом", обеспечивающим доставку лечебных средств к месту сужения.

Успех процедуры констатируется по двум основным критериям – процент остаточного сужения в сосуде (должен быть менее 30%) и степень восстановления кровотока в сосуде, оцениваемая по шкале (от 0 – нет кровотока, до 3 – нормальный кровоток).

Во время процедуры больной может чувствовать боли в груди, связанные с временными нарушениями кровоснабжения в сосуде, и должен проинформировать об этом оператора.

В большинстве случаев внутрисосудистая процедура эффективна и связана с приемлемым риском, но, как любая операционная процедура, может приводить к осложнениям.

По статистике, вероятность смертельного исхода в ходе внутрисосудистого лечения составляет приблизительно один случай на 250 процедур.

Риск смерти прямо зависит от показаний к процедуре и клинического состояния больного. У большинства больных смерть в ходе процедуры обусловлена не самой процедурой, а причиной, по которой выполняется процедура (острый инфаркт миокарда, шок…). Без проведения лечения у этих больных в большинстве случаев смертельный исход неизбежен.

Местные осложнения в зоне входа в сосудистую систему включают кровотечение (наружное или внутреннее), расслоение стенки сосуда (диссекция), развитие выпячивания сосудистой стенки (повышенная пульсация, набухание), нарушение кровообращения в конечности. Применение лекарств, разжижающих кровь, значительно повышает риск осложнений в месте пункции. Так, частота кровотечений, требующих переливания крови, составляет от 2 до 5%.

Проведение катетера в аорте может привести к отрыву атеросклеротической бляшки, расположенной внутри аорты, или её частей, и их попадание с током крови в мозг с последующим развитием нарушения кровообращения.

В сравнении с диагностической коронарографией, применение в ходе внутрисосудистого лечения сильнодействующих лекарств, разжижающих кровь, повышает вероятность развития нарушения мозгового кровообращения по типу кровотечения.

Осложнения со стороны сердца могут включать повреждения сосудов сердца с последующим повреждением сердечной мышцы и нарушением сердечного ритма.

Развитие инфаркта миокарда может быть прямым результатом внутрисосудистого лечения. Риск этого осложнения составляет от 0.4 до 4.9%; как правило, речь идёт о небольшом повреждении сердечной мышцы, однако большие инфаркты также случаются.

Иногда в ходе проведения процедуры возникает необходимость срочного проведения операции аортокоронарного шунтирования

(1 случай на 250 процедур).

Внутрисосудистое лечение может привести к разрыву сосуда и скоплению жидкости в перикардиальной сумке (Pericardial tamponade), что также может потребовать оперативного вмешательства.

Вследствие того, что внутрисосудистое вмешательство требует использования большого количества контрастного вещества, временное ухудшение почечной функции после процедуры встречается у каждого десятого больного. Как правило, речь идёт о лёгких изменениях и полностью обратимом процессе.

Однако у некоторых больных, особенно входящихе в группу высокого почечного риска, может развиться тяжелая почечная недостаточность, вплоть до необходимости использования в дальнейшем аппарата искусственной почки (1 случай на 150 больных, у которых развилось нарушение почечной функцией после процедуры).

Информация о возможных осложнениях внутрисосудистого лечения предназначена для сбалансированной оценки и требует определённый уровень медицинской интеллигентности.

Риск внутри сосудистой процедуры необходимо оценивать в контексте конкретной клинической ситуации. Обратной стороной риска является польза, которую процедура несёт для конкретного больного, и степень риска, которому подвергает себя больной, в случае, если лечение не будет проведено.

Сосудистая процедура приводит к выраженному клиническому эффекту у большинства больных, значительно уменьшаются и исчезают боли в области сердца (стенокардия), одышка, улучшается качество жизни.

У больных с острым инфарктом миокарда сосудистая процедура уменьшает смертность, ограничивает зону повреждения и улучшает клинический прогноз.

Рациональная оценка отношения пользы лечения к его риску служит основой правильного решения и является прерогативой врача.

Вопросы кардиологии в интернете

институт кардиологии	1730
институт кардиологии им мясникова	253
институт клинической кардиологии	155
институт кардиологии им бакулева	122
институт клинической кардиологии им мясникова	110
институт кардиологии им стражеско	110
уральский институт кардиологии	90
научно исследовательский институт кардиологии	83
институт кардиологии киев	76
институт кардиологии им алмазова	63
институт кардиологии в москве	52
институт кардиологии алматы	41
институт амосова кардиология	38
институт кардиологии в киеве	35
институт кардиологии в санкт петербурге	35
институт детской кардиологии	33
институт кардиологии имени мясникова	30
институт кардиологии адрес	26
институт экспериментальной кардиологии	26
институт склифосовского кардиология	21
саратовский институт кардиологии	20
институт кардиологии в израиле	19
саратовский научно исследовательский институт кардиологии	18
институт клинической кардиологии имени мясникова	18
институт кардиологии екатеринбург	15
томск институт кардиологии	14
институт профилактической кардиологии	12
институт кардиологии в харькове	10
институт кардиологии спб	8

Москва	7441
Санкт-Петербург	2694
Киев	774
Ростов-на-Дону	633
Нижний Новгород	602
Екатеринбург	573
Минск	540
Красноярск	464
Ижевск	454
Саратов	437
Новосибирск	431
Челябинск	382
Пермь	372
Барнаул	359
Казань	354
Воронеж	349
Волгоград	337
Самара	330
Рязань	320
Уфа	318
Краснодар	299
Томск	282
Донецк	275
Алматы	269
Тула	269
Иркутск	265
Кемерово	251
Харьков	219
Омск	207
Запорожье	204
Архангельск	193
Чита	181
Ярославль	181
Смоленск	180
Белгород	177
Тюмень	174
Тверь	171
Ставрополь	168
Тольятти	167
Оренбург	166
Чебоксары	164
Ульяновск	162
Вологда	162
Астрахань	161
Киров	158
Курск	155
Гомель	150
Калуга	147
Витебск	145
Калининград	139
Липецк	138
Пенза	137
Сургут	134
Могилёв	133
Днепропетровск	133
Владимир	129
Гродно	128
Луганск	114
Владикавказ	107
Владивосток	106
Тамбов	103
Благовещенск	101
Хабаровск	95
Махачкала	93
Орел	93
Астана	89
Брянск	87
Сумы	86
Мурманск	86
Великий Новгород	84
Петрозаводск	84
Абакан	82
Одесса	82
Сыктывкар	82
Иваново	81
Караганда	75
Набережные Челны	74
Саранск	74
Нальчик	73
Подольск	71
Улан-Удэ	70
Новокузнецк	69
Волжский	64
Ханты-Мансийск	61
Йошкар-Ола	60
Винница	59
Семей	59
Брест	58
Сочи	55
Кострома	53
Якутск	52
Сергиев Посад	48
Сергиево-Посадский район	48
Северодвинск	47
Курган	47
Кривой Рог	45
Севастополь	43
Чернигов	43
Братск	42
Симферополь	42
Псков	42
Нижний Тагил	40
Рыбинск	39
Раменское	38
Раменский район	38
Южно-Сахалинск	38
Магнитогорск	33
Череповец	32
Пятигорск	32
Невинномысск	32
Таганрог	31
Химки	31
Кисловодск	30
Орск	29
Полтава	28
Салават	28
Коломна	28
Нижнекамск	27
Стерлитамак	27
Павлодар	27
Красногорск	26
Красногорский район	26
Выборг	25
Черкесск	23
Бийск	23
Обнинск	23
Орехово-Зуево	23
Муром	23
Хайфа	23
Макеевка	22
Комсомольск-на-Амуре	21
Кременчуг	21
Майкоп	21
Глазов	21
Мариуполь	20
Элиста	19
Нижневартовск	19
Талдыкорган	19
Серпухов	19
Новороссийск	18
Керчь	18
Каменск-Уральский	18
Сарапул	18
Берлин	18
Николаев	18
Петропавловск-Камчатский	18
Ялта	17