Хотя пневмония у многих из них имеет ту же этиологию, что и у детей без ВИЧ, в возрасте 4-6 мес нередко возникает пневмоцистная пневмония (ПЦП) (см. с. 217), которая требует соответствующего лечения.

> Давайте ампициллин + гентамицин в течение 10 дней, как указано выше.

> Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 ч, переходите к применению цефтриаксона (80 мг/кг в/в в течение 30 мин, 1 раз в день), если он имеется в наличии. Если нет, давайте гентамицин + клоксациллин, как указано выше.

> Также дайте большую дозу котримоксазола (8 мг/кг триметроприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в через каждые 8 ч или перорально 3 раза в день) в течение 3 нед.

В отношении дальнейшего ведения ребенка, включая профилактику ПЦП, - см. главу 8, с. 199).

4.2.2 Тяжелая пневмония

Диагноз

Кашель или затрудненное дыхание + по крайней мере, один из следующих признаков:

■ втяжение нижней части грудной клетки;

■ раздувание крыльев носа;

■ кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста).

■ Убедитесь, что нет признаков очень тяжелой пневмонии, таких как:

- центральный цианоз;

- неспособность сосать грудь или пить;

- срыгивание всей принятой пищи;

- судороги, заторможенность или отсутствие сознания;

- тяжелая дыхательная недостаточность.

78

ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ

Кроме того, могут также присутствовать некоторые или все остальные признаки

■  при аускультации грудной клетки признаки пневмонии:

- ослабленное дыхание;

- бронхиальное дыхание;

- влажные хрипы;

- ослабление голосового резонанса над плевральным экссудатом, усиление - над долевым уплотнением;

- шум трения плевры.

Обычные рентгенограммы редко дают информацию, которая влияет на ведение

случаев тяжелой пневмонии, поэтому проводить рентгенологическое исследование

не рекомендуется. Лечение

> Госпитализируйте ребенка. Антибиотикотерапия

> Давайте бензилпенициллин (50 000 ЕД /кг в/м или в/в через каждые 6 ч) по крайней мере 3 дня.

Поддерживающий уход

См. выше (с. 76), как описано для случаев очень тяжелой пневмонии.

Наблюдение

Медсестра должна проверять состояние ребенка по крайней мере через каждые 3 ч, а врач - не реже 2 раз в день. Отмечайте частоту дыхания и температуру тела,

проверяйте уровень сознания ребенка и его способность пить или сосать грудь. При

отсутствии осложнений в течение 2 дней должны проявиться признаки улучшения

пневмонии:

■ учащенное дыхание:   возраст <2 мес: возраст 2-11 мес: возраст 1-5 лет:

>60/мин >50/мин >40/мин

> Если имеется, дайте кислород любому ребенку с резким втяжением нижней части грудной клетки или частотой дыхания > 70/мин. См. раздел 10.7, (с. 281).

79

ПНЕВМОНИЯ (НЕ ТЯЖЕЛАЯ)

(не такое частое дыхание, уменьшение втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела и улучшение способности принимать пищу и пить).

Осложнения

ВИЧ-положительные дети (или с подозрением на ВИЧ-инфекцию)

> Давайте ампициллин + гентамицин в течение 10 дней, как при очень тяжелой пневмонии.

> Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 ч, переходите на лечение цефтриаксоном (80 мг/кг в/в в течение 30 мин, 1 раз в день) при его наличии. Если его нет, дайте гентамицин + клоксациллин как при очень тяжелой пневмонии.

> Ребенку в возрасте 2-11 мес также дайте высокую дозу котримоксазола (8 мг/кг триметроприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в через каждые 8 часов или перорально 3 раза в день) в течение 3 нед. Ребенка в возрасте 1-5лет лечите по такой схеме только в том случае, если есть клинические признаки ПЦП (например, симптомы интерстициальной пневмонии по результатам рентгенологического исследования грудной клетки).

Дальнейшее ведение ребенка, включая профилактику ПЦП - см. в главе 8, с. 199).

4.2.3 Пневмония (не тяжелая)

Диагноз

> При обследовании у ребенка выявляется кашель или затрудненное или учащенное дыхание:

- возраст 2-11 мес:   > 50/мин

- возраст 1-5 лет:    > 40/мин

> Убедитесь в том, что у ребенка нет ни одного из симптомов тяжелой или очень тяжелой пневмонии, перечисленных в разделах 4.1.2 и 4.1.1.

> Кроме того, могут выявиться другие признаки пневмонии (при аускультации): влажные хрипы, ослабленное или бронхиальное дыхание.

Лечение

> Лечите ребенка амбулаторно.

> При отсутствии ВИЧ-инфекции давайте котримоксазол (4 мг/кг триметроприма / 20 мг/кг сульфаметаксазола 2 раза в день) в течение 3 дней или амоксициллин (25 мг/кг 2 раза в день) в течение 3 дней. ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется проводить лечение в течение 5 дней.

Осложнения

ВИЧ-инфицированные дети (или с подозрением на ВИЧ-инфекцию)

Дети, которым проводится профилактика ПЦП или которые живут в регионе, где она обычно проводится, лечите пневмонию по возможности амоксициллином, а не котримоксазолом.

Последующее наблюдение

Рекомендуйте матери кормить ребенка грудью. Посоветуйте ей принести ребенка

80

ВЫПОТ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ И ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

снова через 2 дня или раньше, если ребенку станет хуже или если он не сможет пить или сосать грудь. При повторном обращении:

• Если дыхание улучшилось (одышка уменьшилась), температура тела снизилась, и ребенок начал лучше есть, завершите 3-дневный курс антибиотикотерапии.
• Если ситуация с частотой дыхания, температурой тела и кормлением не улучшается, переходите к антибиотикам второго ряда и предложите матери обратиться вновь через 2 дня.
• Если есть признаки тяжелой или очень тяжелой пневмонии, госпитализируйте ребенка и лечите в соответствии с рекомендациями, приведенными выше.

4.2.4 Выпот в плевральной полости и эмпиема плевры Диагноз

У ребенка с тяжелой или очень тяжелой пневмонией возможно образование воспалительного выпота в плевральной полости или развитие эмпиемы плевры.

■ При обследовании выявляются тупой звук при перкуссии грудной клетки, ослабленное дыхание или его отсутствие над пораженной областью.

■ На раннем этапе, до полного развития экссудативного процесса, иногда выслушивается шум трения плевры.

■ Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет обнаружить жидкость в плевральной полости с одной или обеих сторон

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19