В противном случае, если ребенок в возрасте < 6 мес, следует практиковать исключительно грудное вскармливание и прекратить его, как только будут обеспечены вышеперечисленные условия.

Грудное вскармливание повышает риск заражения младенцев, рожденных ВИЧ-положительными матерями и избежавших перинатального инфицирования. Однако отсутствие грудного вскармливания снижает шансы младенца на выживание, когда отсутствует постоянный доступ к адекватным по питательному составу и безопасно приготовленным заменителям грудного молока.

220

последующее наблюдение

Консультирование матерей должно проводиться обученным и опытным медицинским персоналом. Попросите совета у местных специалистов, имеющих опыт подобного консультирования, с тем чтобы ваши рекомендации не противоречили тем сведениям, которые мать получит от профессиональных консультантов на последующем этапе.

Если мать принимает решение использовать заменители грудного молока, проконсультируйте ее по вопросам их правильного применения и покажите, как их приготовлять.

8.6 Последующее наблюдение

8.6.1 Выписка из стационара

Организм ВИЧ-инфицированных детей может реагировать замедленно или не в полной мере на обычные виды лечения. У таких детей возможны затяжная лихорадка, затяжная диарея и хронический кашель. Если общее состояние таких детей удовлетворительное, им нет необходимости оставаться в стационаре, однако за ними необходимо вести амбулаторное наблюдение.

8.6.2 Направление на другой уровень оказания помощи

Если ваш стационар не оснащен необходимыми средствами, рассмотрите возможность направления ребенка с подозрением на ВИЧ-инфекцию в другое учреждение или структуру:

• для ВИЧ-тестирования, а также для консультирования до и после тестирования;
• в другой медицинский центр или стационар для дальнейших исследований или лечения препаратами второго ряда, если организм ребенка плохо или совсем не отреагировал на проведенное лечение;
• к квалифицированному специалисту для консультирования по вопросам ВИЧ и питания младенцев, если местный медицинский работник не может сделать этого самостоятельно;
• в местную программу или центр добровольного консультирования и тестирования, или в программу социальной помощи для дальнейшего консультирования и оказания психосоциальной поддержки.

Необходимо приложить специальные усилия по обеспечению необходимой помощи малолетним сиротам (регистрация рождения, медицинская помощь, образование).

8.6.3 Последующее клиническое наблюдение

Дети с подтвержденной или подозреваемой ВИЧ-инфекцией, если их общее состояние удовлетворительное, проходят периодические профилактические обследования, как все здоровые дети. Кроме того, эти дети нуждаются в

221

паллиативное лечение

регулярном клиническом наблюдении в медицинских учреждениях первого уровня, по крайней мере 2 раза в год для проверки:

- их клинического состояния;

- роста и развития;

- процесса питания;

- статуса иммунизации;

- адекватности оказываемой психологической и социальной поддержки (где это возможно, такая поддержка должна оказываться на базе программ по месту жительства).

8.7   Паллиативное лечение и оказание помощи в терминальной стадии болезни

ВИЧ-инфицированный ребенок часто испытывает значительный дискомфорт, поэтому очень важным является проведение эффективного паллиативного лечения. Принимайте все решения совместно с матерью и оповестите остальных медицинских сотрудников (включая ночной персонал). Рассмотрите возможность проведения паллиативного лечения на дому в качестве альтернативы стационарному лечению. Некоторые виды болеутоляющего лечения и облегчения другой мучительной симптоматики (например, при кандидозе пищевода или судорогах) могут значительно улучшить качество оставшихся дней жизни ребенка.

Оказывайте терминальную помощь только в том случае, если:

- состояние ребенка прогрессивно ухудшается;

- все возможное было сделано для лечения заболевания.

Оказание поддержки родителям в связи с приближающейся смертью ребенка является важной составляющей частью помощи в терминальной стадии ВИЧ/СПИДа.

8.7.1 Купирование болевого синдрома

Лечение болевого синдрома у ВИЧ-инфицированных детей основывается на тех же принципах, что и при других хронических заболеваниях, таких как рак или серповидно-клеточная анемия. Следует обращать особое внимание на приемлемость оказываемой помощи с точки зрения местных культурных норм и традиций. Основополагающие принципы должны включать:

- применение по возможности пероральных анальгетиков (внутримышечное введение препаратов само по себе причиняет боль);

- применение анальгетиков через регулярные интервалы времени, не допуская ситуации, когда ребенку дают следующую дозу анальгетика лишь при повторном возникновении сильной боли;

222

помощь при анорексии, тошноте и рвоте

- проведение лечения возрастающими дозами или начиная с легких болеутоляющих препаратов и постепенно, по мере повышения потребности или развития привыкания, переходя к более сильным средствам;

- индивидуальное дозирование анальгетиков, поскольку для достижения одного и того же эффекта у разных детей требуются разные дозы.

1. Местные анестетики: при наличии болезненных поражений кожи или слизистых оболочек, а также во время проведения болезненных процедур.

- лидокаин: прикладывайте на марле к болезненным язвам во рту перед кормлением (используйте при проведении этой процедуры перчатки, за исключением тех случаев, когда ее проводят ВИЧ-инфицированные члены семьи или медицинские работники, которые не нуждаются в защите от инфекции); действие лидокаина наступает через 2-5 мин.

- ТАК (тетрациклин, адреналин, кокаин): пропитайте марлевую салфетку и наложите на открытые раны; это особенно удобно при наложении швов.

2. Ненаркотические анальгетики: при легких и умеренных болях (например, головная боль, посттравматическая и спастическая боль):

- парацетамол;

- нестероидные противовоспалительные препараты, например ибупрофен.

3. Наркотические анальгетики, такие как опиаты - при умеренной и сильной боли, не устраняемой обычными болеутоляющими средствами:

- морфин, недорогое и мощное болеутоляющее средство - давайте перорально или в/в через 4-6 ч или при помощи постоянного в/в вливания;

- петидин - перорально через каждые 4-6 ч;

- кодеин - перорально через каждые 6-12 ч в сочетании с неопиоидными препаратами для усиления болеутоляющего эффекта.

Примечание: Внимательно следите за проявлениями признаков угнетения дыхания. Если развивается привыкание организма к препарату, его дозу необходимо увеличивать для достижения такой же степени подавления боли.

4. Другие лекарственные средства: при специфических причинах боли. Такие препараты включают диазепам при мышечных спазмах, карбамазепин или амитриптилин при невралгических болях и кортикостероиды (например, дексаметазон) при боли, обусловленной сдавлением нервов в результате воспалительного отека тканей.

8.7.2 Помощь при анорексии, тошноте и рвоте

Потеря аппетита в терминальной стадии заболевания с трудом поддается лечению. Рекомендуйте тем, кто ухаживает за ребенком, продолжать пытаться кормить ребенка, стараясь при этом:

- давать пищу частыми небольшими порциями, особенно утром, когда у ребенка аппетит может быть лучше;

223

профилактика и лечение пролежней

- давать холодную пищу вместо горячей;

- не давать соленой или острой пищи.

Если у ребенка мучительные тошнота и рвота, давайте перорально метоклопрамид (1-2 мг/кг) через 2-4 ч, по показаниям.

8.7.3 Профилактика и лечение пролежней

Рекомендуйте тем, кто ухаживает за ребенком, переворачивать его по крайней мере каждые 2 часа. Если появляются пролежни, следите за тем, чтобы они были сухие и чистые. Для облегчения боли используйте местные болеутоляющие средства, например ТАК.

8.7.4 Уход за полостью рта

Научите тех, кто ухаживает за ребенком, как прополаскивать рот после каждого кормления. Если во рту появляются язвы, очищайте полость рта скрученной салфеткой из чистой ткани, смоченной чистой водой или солевым раствором. Обрабатывайте язвы 0,25% или 0,5% раствором генцианвиолета

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18