РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ. 5 - ДЕТИ С ВИЧ

- Необходимо начинать как можно раньше и продолжать на протяжении всего курса лечения по поводу ожогов.

- Если ребенка госпитализируют на длительный срок, убедитесь в том, что он имеет доступ к игрушкам; необходимо поощрять ребенка к играм.

9.3.2 Принципы оказания помощи при ранах

Цель заключается в том, чтобы остановить кровотечение, предупредить инфекцию, выявить возможные повреждения глубже расположенных органов и тканей и стимулировать процесс заживления раны.

> Остановка кровотечения

- Непосредственное прижатие кровоточащих сосудов остановит любое кровотечение (см. рис. на с. 244)

- Кровотечение из сосудов конечностей можно остановить на непродолжительное время (<10 мин) наложением манжеты сфигмоманометра, накачанной выше уровня артериального давления.

- Жгут, наложенный на длительный срок, может причинить вред конечности. Никогда не накладывайте жгут ребенку с серповидно-клеточной анемией.

> Профилактика инфекции

- Хирургическая обработка раны - самый важный фактор профилактики раневой инфекции. Большинство ран, как выясняется при первом осмотре, уже загрязнены. Они могут содержать кровяные сгустки, грязь, некротизированные или нежизнеспособные ткани, а также инородные тела.

- Тщательно промойте кожу вокруг раны водой с мылом или обработайте антисептиком. Обильно промойте саму рану водой с антисептиком.

- После проведения местной анестезии, например 0,25% р-ром бупивакаина (не превышайте 1 мл/кг), внимательно осмотрите рану, удалите

243

принципы оказания помощи при ранах

инородные тела и осторожно иссеките омертвевшую ткань. Определите характер возможных повреждений. Обширные и глубокие раны следует обрабатывать под наркозом.

- Если рана тщательно обработана, антибиотики обычно не требуются. Однако антибиотики все же необходимы при следующих ситуациях:

  • Раны, полученные более 12 ч назад (они скорее всего инфицированы).
  • Глубокие раны (например, ножевые). > Профилактика столбняка

- Если ребенок не вакцинирован, введите противостолбнячный иммуноглобулин, если имеется, и начинайте курс вакцинации противостолбнячным анатоксином.

- Если ребенок был ранее вакцинирован, при наличии показаний по срокам введите бустерную дозу анатоксина.

244

переломы

> Ушивание раны

- Если давность раны менее 1 дня, и она была удовлетворительно обработана, рану можно ушить (наложить первичный шов).

- Рану не следует ушивать, если она была получена более 24 ч назад, если она сильно загрязнена, и в ране есть инородный материал, или если ранение связано с укусом животного.

- Раны, не подлежащие наложению первичного шва, должны быть не туго тампонированы влажными марлевыми салфетками. Если рана остается чистой через 48 ч, ее можно ушить (отсроченный первичный шов).

- Если рана инфицирована, выполните нетугую тампонаду и обеспечьте возможность спонтанного заживления.

> Раневая инфекция

- Клинические признаки: боль, отек, покраснение, местное повышение температуры и гнойные выделения из раны.

- Лечение

  • Вскройте рану, если есть подозрения на наличие гноя.
  • Обработайте рану антисептиком.
  • Тампонируйте рану не туго влажными салфетками. Меняйте повязку каждый день, при необходимости - чаще.
  • Давайте антибиотики до тех пор, пока не стихнет местное воспаление (обычно 5 дней).

> Назначьте клоксациллин (25-50 мг/кг орально 4 раза в день) против стафилококковой инфекции, что показано в большинстве случаев.

> Назначьте ампициллин (25-50 мг/кг перорально 4 раза в день), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день), если есть подозрение на наличие кишечной флоры.

9.3.3 Переломы

При правильной репозиции переломы у детей заживляются очень хорошо. Диагноз

■ Боль, отечность, деформация, крепитация, неестественные движения и утрата функции.

■ Переломы могут быть закрытыми (если кожа не повреждена) или открытыми (если есть рана на коже). Открытые переломы могут привести к серьезной костной инфекции. Следует предположить открытый перелом, если есть связанная с ним рана. У детей кости не такие, как у взрослых; часто они не ломаются, а сгибаются по типу "зеленой ветки".

245

ПЕРЕЛОМЫ

Лечение

  • Выясните два вопроса:

- Есть ли перелом?

- Какая кость сломана (по клиническим признакам либо на основании данных рентгенологического исследования)

  • При осложненных переломах, например со смещением или с повреждением пластинки роста, при открытых переломах показано направление на КОНСУЛЬТАЦИЮ к хирургу с педиатрическим опытом.
  • В случае открытого перелома необходимо назначение антибиотиков: клоксациллин (25-50 мг/кг перорально 4 раза в день) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день), а также тщательная хирургическая обработка раны для профилактики остеомиелита (см. раздел 9.3.2, с. 243).
  • На рисунках (см. ниже) показаны простые методы ведения некоторых наиболее типичных переломов у детей. Детали ведения этих переломов можно найти в пособии ВОЗ Хирургическая помощь в районной больнице или в стандартном учебнике по детской хирургии.

При травмах верхних и нижних конечностей можно накладывать заднюю лонгету. На конечность сначала накладывают мягкий материал (например, вату), а затем гипсовую лонгету для поддержания конечности в нейтральном положении. Лонгету фиксируют эластичным бинтом. Следите за пальцами (капилярное наполнение и температура) для того, чтобы

Задняя лонгета

убедиться, что лонгета наложена не слишком туго.

Косыночная повязка для поддержки травмированной руки

246

переломы

247

переломы

А

Ведение надмыщелкового перелома плечевой кости

A: Рентгенограмма при надмыщелкоеом переломе;

B: Осуществите тракцию, как показано на рисунке, для уменьшения смещения отломков;

C: Осторожно согните предплечье в локтевом суставе, продолжая тракцию;

D: Поддерживайте руку, согнутую в локтевом суставе, в указанном положении;

E: Наложите заднюю согнутую шину;

F: Проверьте положение отломков на контрольной рентгенограмме.

248

черепно-мозговая травма

Этапы оказания помощи при надмыщелковом переломе плечевой кости показаны на с

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18