РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ. 5 - ДЕТИ С ВИЧ
8.3 Другие виды лечения, применяемые у ВИЧ-инфицированных детей
8.3.1 Иммунизация
- Дети с подтвержденной или подозреваемой ВИЧ-инфекцией, но при отсутствии клинической симптоматики, должны получить все необходимые прививки (в соответствии с календарем национальной программы иммунизации), включая БЦЖ и, где это необходимо, прививку против желтой лихорадки. Учитывая, что у большинства ВИЧ-инфицированных детей в первый год жизни иммунные реакции сохранены, прививки необходимо делать как можно раньше по достижении рекомендуемого возраста вакцинации.
- ВИЧ-инфицированных детей с клинической симптоматикой не следует вакцинировать БЦЖ и против желтой лихорадки.
- Введите всем детям с ВИЧ-инфекцией (независимо от того, есть у них симптомы или нет) дополнительную дозу коревой вакцины в возрасте 6 мес, а также стандартную дозу в 9 мес.
214
профилактика котримоксазолом
8.3.2 Профилактика котримоксазолом
Профилактика котримоксазолом оказалась весьма эффективным средством снижения смертности и заболеваемости тяжелой пневмоцистной пневмонией среди ВИЧ-инфицированных детей (в т.ч. грудного возраста). В тех странах, где профилактика поводится на рутинной основе, пневмоцистная пневмония в настоящее время встречается редко
Кому следует назначать котримоксазол?
- Всем детям, имеющим контакт с ВИЧ-инфекцией (рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей), начиная с возраста 4-6 нед (независимо от того, делается это в качестве части программы по профилактике передачи инфекции от матери к ребенку [ППМР] или нет).
- Любому ребенку с подтвержденной ВИЧ-инфекцией и любыми клиническими признаками, указывающими на ВИЧ, независимо от возраста или числа CD4.
Как долго продолжать курс лечения?
Рекомендуется следующая продолжительность лечения:
- У детей, имеющих контакт с ВИЧ-инфекцией, - до тех пор, пока ВИЧ-инфекция не будет определенно исключена, а мать не прекратит кормление грудью.
- У ВИЧ-инфицированных детей, если нет условий для проведения АРТ,
- неопределенно долго.
- При проведении АРТ можно прекратить прием котримоксазола только в том случае, если клинические или иммунологические показатели в течение 6 мес или более свидетельствуют о восстановлении иммунной системы (см. также ниже). Имеющиеся фактические данные пока не позволяют сделать однозначный вывод о том, продолжает ли котримоксазол обеспечивать защиту после восстановления иммунной системы.
При каких обстоятельствах следует прекращать прием котримоксазола
- Проявление тяжелой кожной реакции, например, синдрома Стивенса-Джонсона, почечная и/или печеночная недостаточность или тяжелая гематологическая токсичность.
- У ребенка, имеющего контакт с инфекцией, только после окончательного исключения ВИЧ-инфекции:
- для ребенка на искусственном вскармливании <18 мес - на основе отрицательного вирусологического ВИЧ-тестирования на ДНК или РНК;
- у ребенка <18 мес, находящегося на грудном вскармливании, отрицательный результат вирусологического теста надежен только в том случае, если он проводится через 6 нед после прекращения грудного вскармливания;
- для ребенка >18 мес, находящегося на грудном вскармливании, - на основе отрицательного результата тестирования на ВИЧ-антитела через 6 нед
215
лечение патологических состояний, обусловленных вич-инфекцией
после прекращения грудного вскармливания.
- У ВИЧ-инфицированного ребенка:
- Если ребенку проводится АРТ, можно прекратить прием котримоксазола только в том случае, если есть доказательства восстановления иммунной системы. Продолжение приема котримоксазола может принести пользу даже после того, как у ребенка наступит клиническое улучшение.
- Если АРТ недоступна, прием котримоксазола не следует прекращать.
В каких дозах следует назначать котримоксазол?
> Следует применять рекомендуемые дозы из расчета 6-8 мг/кг триметоприма один раз в день. Детям <6 мес дайте 1 детскую таблетку (или % таблетки для взрослых: 20 мг триметоприма и 100 мг сульфаметоксазола); детям от 6 мес до 5 лет - 2 детские таблетки (или % таблетки для взрослых); детям >5 лет - 1 таблетку для взрослых. При расчете дозы лучше исходить из массы тела, а не площади поверхности тела ребенка.
> При непереносимости котримоксазола наилучшей альтернативой является дапсон.
Какое последующее наблюдение необходимо?
- Следует следить за переносимостью и соблюдением режима лечения. Профилактика котримоксазолом должна стать рутинной частью ведения ВИЧ-инфицированных детей и проверяться при патронажных посещениях больных детей медицинскими работниками или другими сотрудниками мультидисциплинарных бригад. Вначале рекомендуется обследовать детей ежемесячно, а затем, при хорошей переносимости котримоксазола, - через каждые 3 мес.
8.3.3 Питание
- Дети должны получать высококалорийную пищу, следует повысить общую энергетическую ценность рациона.
- Для ВИЧ-инфицированных людей (как детей, так и взрослых) важно питание разнообразными продуктами, что обеспечивает поступление различных необходимых микроэлементов.
8.4 Лечение патологических состояний, обусловленных ВИЧ
Лечение большинства инфекций (таких как пневмония, диарея, менингит) у ВИЧ-инфицированных детей проводится по обычным схемам. В случае неэффективности лечения рассмотрите возможность использования антибиотиков второго ряда. Лечение рецидивирующих инфекций проводят по одинаковой схеме независимо от числа рецидивов.
Однако при ряде связанных с ВИЧ состояний требуются специфические подходы, которые описаны ниже.
216
пневмоцистная пневмония
8.4.1 Туберкулез
У ребенка с подозреваемой или подтвержденной ВИЧ-инфекцией всегда необходимо исключать туберкулез.
Диагностика туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией часто бывает затруднительной. На ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда функции иммунной системы еще не нарушены, проявления туберкулеза - такие же, как у детей без ВИЧ-инфекции. Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных детей также является его наиболее распространенной разновидностью. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и ослабления иммунной системы все чаще возникают диссеминированные формы туберкулеза. Наблюдаются туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и распространенная туберкулезная лимфаденопатия.
Лечите туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей по обычной схеме, однако тиоацетазон необходимо заменить альтернативным антибиотиком (см. национальные рекомендации по борьбе с туберкулезом или раздел 4.8, с. 101). Примечание: Применение тиоацетазона у ВИЧ-инфицированных детей влечет за собой повышенный риск тяжелых, иногда смертельных кожных реакций. Они могут начинаться с зуда, однако затем значительно прогрессируют. Если все же необходимо использовать в лечении тиоацетазон, предупредите родителей о риске тяжелых кожных реакций и посоветуйте им немедленно прекратить давать ребенку тиоацетазон при появлении зуда или кожной сыпи.
8.4.2 ПЦП - пневмония, вызываемая Pneumocystis jiroveci (прежде carinii)
Ставьте предположительный диагноз пневмоцистной пневмонии ребенку с тяжелой или очень тяжелой пневмонией и двусторонней интерстициальной инфильтрацией при рентгенологическом исследовании. Рассматривайте возможность пневмоцистной пневмонии у детей с подтвержденной или подозреваемой ВИЧ-инфекцией, у которых пневмония не поддается лечению обычными средствами. Пневмоцистная пневмония чаще всего встречается у младенцев и обычно сочетается с гипоксией
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18