1.2 выше).

диагностика вич-инфекции у детей

ВИЧ-тестирование детей должно быть:

• конфиденциальным;
• сопровождаться консультированием;
• проводиться только с информированного согласия, то есть при соблюдении принципов информированности и добровольности.

Для детей это обычно предполагает согласие родителей или опекунов. Для подростков родительское согласие на проведение тестирования/лечения обычно не требуется; однако представляется несомненно желательным, чтобы молодые люди имели поддержку со стороны родителей, а в ряде случаев их согласие требуется по закону. Согласие или отказ от ВИЧ-тестирования не должны иметь негативных последствий для качества оказания медицинской помощи.

Тесты на определение антител к ВИЧ (ELISA или экспресс-тесты)

Экспресс-тесты становятся все более доступными; они представляют собой безопасный, эффективный, чувствительный и достоверный метод диагностики ВИЧ-инфекции у детей начиная с 18 мес. Для детей в возрасте <18 мес данные экспресс-тесты обладают хорошей чувствительностью и надежностью в плане выявления того факта, что ребенок имел контакт с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, они позволяют достоверно судить о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции у детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Экспресс-тесты можно использовать для исключения ВИЧ-инфекции у детей с нарушением питания или другими серьезными расстройствами в регионах с высоким распространением ВИЧ. Для детей младше 18 мес необходимо как можно быстрее подтвердить все положительные тесты на ВИЧ-антитела вирусологическими тестами (см. ниже). Если это невозможно, повторите тесты на антитела при достижении возраста 18 мес.

Вирусологическое тестирование

Вирусологическое тестирование на ВИЧ-специфическую РНК или ДНК является наиболее надежным методом диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте <18 мес. Для этого необходимо направлять пробы крови в специализированную лабораторию, и такая возможность сейчас появляется во многих странах. Этот метод относительно недорогой, легко поддается стандартизации, и его можно выполнять на основе исследования сухого пятна крови. Если ребенок получал зидовудин (ZDV) в качестве профилактического средства во время родов и после рождения, вирусологическое тестирование не рекомендуется проводить до достижения возраста 4-8 нед, поскольку ZDV влияет на надежность теста. Одного положительного теста в возрасте 4-8 нед достаточно для постановки диагноза. Если младенец находится на грудном вскармливании, а РНК-вирусологический тест отрицательный, его необходимо повторить через 6 нед после полного прекращения грудного вскармливания для подтверждения того, что ребенок не является ВИЧ-инфицированным.

204

клинические стадии

Таблица 22. Классификация клинических стадий течения ВИЧ-инфекции у детей (по ВОЗ)

Для использования в отношении детей <13 лет с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции (в возрасте >18 мес - наличие ВИЧ-антител, в возрасте <18 мес - тесты на вирусную ДНК или РНК).

1- я СТАДИЯ

Бессимптомное течение

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)

2- я СТАДИЯ

Гепатоспленомегалия

Папулезные зудящие высыпания на коже

Себорейный дерматит

Грибковая инфекция ногтей

Ангулярный хейлит

Маргинальный гингивит (линейная эритема десен)

Обширное поражение вирусом папилломы человека или контагиозным моллюском

(>5% поверхности тела) Рецидивирующие язвы полости рта (2 или более случаев в течение 6 мес) Увеличение околоушной железы Herpes zoster

Рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей или среднего уха (средний отит, в т.ч. с выделениями из уха, синусит - 2 или более эпизодов за любой 6-месячный период)

3- я СТАДИЯ

Умеренное нарушение питания без видимых причин, не реагирующее на

стандартную терапию Необъяснимая затяжная диарея (>14 дней)

Необъяснимая затяжная лихорадка (периодическая или постоянная,

продолжительностью > 1 мес) Кандидоз полости рта (у детей старше 1 мес.) Волосатая лейкоплакия полости рта Туберкулез легких¹

Тяжелая рецидивирующая, предположительно бактериальная пневмония (2 или

более эпизодов за 6 мес) Острый некротизирующий язвенный гингивит/периодонтит ЛИП (лимфоидный интерстициальный пневмонит)

Необъяснимая анемия (<8 гм/дл), нейтропения (<500/мм³) или тромбоцитопения (<30 000/мм³) в течение >1 мес

(см. продолжение)

205

клинические стадии

Таблица 22. Классификация клинических стадий течения ВИЧ-инфекции у детей (по ВОЗ) (продолжение)

4-я СТАДИЯ

Необъяснимое тяжелое истощение или иная форма тяжелого нарушения питания,

не реагирующие на стандартную терапию Пневмоцистная пневмония

Рецидивирующие тяжелые, предположительно бактериальные инфекции (2 или более эпизодов за 1 год, например эмпиема плевры, пиомиозит, инфекция костей или суставов, менингит, но исключая пневмонию). „   Хроническое поражение кожи или области вокруг рта, обусловленное вирусом простого герпеса (продолжительностью >1 мес) Диссеминированный или внелегочный туберкулез Саркома Капоши Кандидоз пищевода

ВИЧ-сероположительный ребенок <18 мес с двумя или более из следующих симптомов: кандидоз полости рта, тяжелая пневмония, задержка развития, тяжелый сепсис² Цитомегаловирусный ретинит Токсоплазмоз ЦНС

Любой диссеминированный эндемический микоз, включая криптококковый менингит (например, внелегочный криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, пенициллиоз) Криптоспоридиоз или изоспориоз (с диареей >1 мес)

Цитомегаловирусная инфекция (начало в возрасте >1 мес, с любой локализацией,

кроме печени, селезенки или лимфатических узлов) Диссеминированная микобактериальная инфекция, кроме туберкулеза Кандидоз трахеи, бронхов и легких

Приобретенный ректо-везикальный свищ, обусловленный ВИЧ Церебральная или В-клеточная неходжкинская лимфома Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) ВИЧ-энцефалопатия Кардиомиопатия, обусловленная ВИЧ Нефропатия, обусловленная ВИЧ

¹ Туберкулез может возникнуть при любом числе CD4, при возможности следует определять процентное содержание этих клеток (CD4 %).

² Предположительный диагноз 4-й стадии заболевания у сероположительных детей <18 мес требует подтверждения ВИЧ вирусологическими тестами или повторным проведением тестов на ВИЧ-антитела по достижении 18 мес.

206

антиретровирусная терапия (арт)

8.1.4 Клинические стадии

У ребенка с подтвержденным диагнозом или серьезным подозрением на ВИЧ-инфекцию определение клинической стадии процесса помогает оценить степень поражения иммунной системы и разработать план лечения. Эти стадии позволяют прогнозировать течение ВИЧ-инфекции, и являются руководством в отношении того, когда начинать, прекращать или изменять режим АРТ у ВИЧ-инфицированных детей.

Клинические стадии представляют собой прогрессирующий переход от менее тяжелых к более тяжелым проявлениям, каждая последующая клиническая стадия характеризуется ухудшением прогноза. Принято считать, что если у ребенка возникло какое-либо нарушение, характерное для 3-й стадии, то его прогноз останется соответствующим 3-й стадии, даже если данное нарушение будет устранено или появятся какие-либо новые признаки 2-й стадии. Антиретровирусная терапия при тщательном соблюдении режима лечения значительно улучшает прогноз.

Систему клинических стадий заболевания можно также использовать для определения реакции на АРТ, если нет легкого доступа к определению вирусной нагрузки или числа CD4.

8.2   Антиретровирусная терапия (АРТ)

Антиретровирусные препараты (АРВ), которые становятся все более широко доступными, революционизировали лечение ВИЧ/СПИДа. Эти препараты не излечивают от ВИЧ-инфекции, но они помогли значительно снизить смертность и выраженность клинических проявлений инфекции, повысить качество жизни больных взрослых и детей. Для условий с ограниченными ресурсами ВОЗ рекомендует начинать АРТ детей и взрослых на основе клинических или иммунологических критериев с использованием упрощенных стандартных лечебных рекомендаций. Резистентность к одному препарату или к применению двух действующих начал наступает очень быстро, поэтому режимы лечения одним препаратом противопоказаны; во всех случаях рекомендуемым минимальным стандартом является лечение по крайней мере тремя препаратами. Хотя на рынке появляются новые АРВ средства, они зачастую не могут быть использованы для лечения детей вследствие отсутствия детских дозировок (например, для ингибиторов протеазы), либо по причине недоступной цены. Поскольку в семьях детей с ВИЧ-инфекцией часто есть и взрослый ВИЧ-инфицированный, то в идеальном варианте доступ к лечению и АРВ препаратам необходимо обеспечить всем членам семьи и, где это возможно, следует использовать аналогичные схемы лечения. Все большее распространение получают комбинированные препараты с фиксированной дозой; они позволяют лучше соблюдать режим лечения и являются менее дорогостоящими. Существующие таблетки часто невозможно разделить на меньшие дозы для детей (весом до 10 кг), поэтому необходимы сиропы/растворы и суспензии.

207

антиретровирусные препараты

Основополагающие принципы антиретровирусной терапии и выбора АРВ-препаратов первого ряда для детей в основном такие же, как и для взрослых. Однако важно также учитывать:

• наличие подходящей лекарственной формы, которую можно принимать в соответствующих дозах;
• простоту схемы применения;
• вкусовые качества и, следовательно, приемлемость для маленьких детей;
• схемы АРТ, которые назначены (или будут назначены) родителям или опекунам ребенка.

8.2.1 Антиретровирусные (АРВ) препараты

АРВ-препараты подразделяют на три основных класса: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTI), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTI) и ингибиторы протеазы (Pi) (см. табл. 23).

Терапия тремя препаратами - стандарт лечения. В настоящее время ВОЗ рекомендует, чтобы режимы первого ряда основывались на двух нуклеозидных ингибиторах обратной транскриптазы (NRTI) и дополнительно одном ненуклеозидном препарате (NNRTI). Использование трех NRTI в качестве терапии первого ряда в настоящее время рассматривается как вторичная альтернатива, учитывая недавно полученные результаты исследований среди взрослых. Ингибиторы протеазы обычно рекомендуют в качестве части режимов второго ряда в регионах с наиболее ограниченными ресурсами.

EFV - это препарат выбора для детей, которые принимают рифампицин, если необходимо начать лечение до завершения противотуберкулезной терапии. Дозы препаратов и режимы лечения - см. приложение 2, с

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18