348.

Расчет лекарственных доз

Дозы препаратов приведены на с. 348-352, для некоторых препаратов - на 1 кг массы тела, для других - на 1 м² площади поверхности тела ребенка. Таблица соответствия величины массы тела различным значениям площади поверхности тела также приводится в приложении 2 (с. 325) для облегчения расчетов дозировки. Метаболизм и выведение PI и NNRTI препаратов у детей происходит в целом быстрее, чем у взрослых, поэтому детям требуются более высокие эквивалентные дозы для достижения необходимых концентраций препарата в организме. Дозы лекарственных средств следует увеличивать по мере роста ребенка, в противном случае возникает риск лечения недостаточными дозами и развития резистентности.

Лекарственные формы

Жидкие лекарственные формы не всегда имеются в наличии, они более дорогостоящие и имеют меньший срок годности. По мере роста ребенка количество сиропа, которое необходимо принимать, становится достаточно

208

когда начинать арт

большим. Поэтому, начиная с веса 10 кг, предпочтительно делить таблетки на части и давать ребенку или применять комбинированные препараты (см. таблицу лекарственных средств).

Таблица 23. Классы антиретровирусных препаратов, рекомендуемых для

лечения детей в условиях дефицита ресурсов Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Таблица 24. Возможные схемы первого ряда для лечения детей

¹ Назначайте эфавиренц только детям >3 лет и с массой тела >10 кг

Эфавиренц - препарат выбора для лечения детей, которые получают рифампицин для лечения туберкулеза

² Назначайте саквинавир только детям с массой тела >25 кг

8.2.2 Когда начинать АРТ

В развивающихся странах приблизительно у 20% ВИЧ-инфицированных детей в течение первого года жизни либо развивается СПИД, либо наступает смертельный исход (чему в значительной степени способствует пневмоцистная пневмония у младенцев в возрасте до 6 мес, не получающих лечение котримоксазолом). Возможно, раннее начало лечения (даже в течение

209

побочные действия и мониторинг

ограниченного периода времени) младенцев с первичной инфекцией может улучшить исходы. В настоящее время рекомендации, принятые в США, предлагают проведение ранней АРТ у младенцев, европейские рекомендации - более консервативны. В развивающихся странах преимущества раннего начала АРТ у детей нивелируются потенциальными проблемами с соблюдением режима лечения, развитием резистентности и трудностями диагностики. Необходимо иметь убедительные, полученные путем клинических испытаний, подтверждения лечебного эффекта от раннего применения АРТ, прежде чем рекомендовать эту методику для широкого внедрения.

Показания к началу лечения детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией приведены со   в таблице 25.

Имеет смысл начинать АРТ детям в возрасте 12-18 мес, серопозитивным и имеющим клиническую симптоматику, а также детям с серьезным подозрением на ВИЧ-инфекцию на основании клинических признаков.

Начинать АРТ детям в бессимптомной стадии не рекомендуется, учитывая, что со временем неизбежно разовьется резистентность. При наличии острых инфекций АРТ, как правило, откладывают до их купирования. В случае туберкулеза, который часто (хотя в основном по предположительным критериям) диагностируется у ВИЧ-инфицированных детей, АРТ следует отложить по крайней мере до истечения первых 2 мес противотуберкулезного лечения, но предпочтительно начать ее до того, как курс лечения туберкулеза будет полностью завершен. Это необходимо для того, чтобы избежать взаимодействия с рифампицином, а также риска несоблюдения режима лечения из-за большого количества назначаемых препаратов. Выбор режима АРТ - такой же как для взрослых.

8.2.3 Побочные действия антиретровирусных препаратов и мониторинг клинического эффекта

Необходимо осуществлять мониторинг клинического эффекта антиретровирусной терапии и побочных действий препаратов. Там, где можно провести подсчет CD4, это следует делать каждые 3-6 мес. Таким образом можно судить об успешном эффекте лечения или о его неудаче и при необходимости менять препараты. Если это невозможно, необходимо использовать клинические критерии, в том числе признаки клинических стадий (см. табл. 22).

Мониторинг отклика после начала АРТ:

• После начала АРТ или смены АРВ-препаратов: - Обследуйте ребенка на 2-й и 4-й неделях после начала применения/смены

АРВ-препарата;

• Ребенка также необходимо обследовать при возникновении тех или иных проблем, вызывающих обеспокоенность родителей, или какого-либо интеркуррентного заболевания.

210

НАЧАЛО АРТ

Таблица 25. Основные показания для начала АРТ у детей, в зависимости от клинических стадий

Диагноз предположительной 4-й стадии ставится в следующих случаях:

Ребенок в возрасте до 18 мес, с положительным тестом на ВИЧ-антитела и наличием двух или более из следующих расстройств:

+/- кандидоз ротовой полости;

+/- тяжелая пневмония¹;

+/- тяжелое истощение / нарушение питания;

+/- тяжелый сепсис².

;^урит^е^ер^ние м^CдЛ⁴я^,пPрИ^ияT^оя ^мP^ожен^стипри^оcD^п4^рн^еиж^ее^л2^е5^нo^и₀^я_r^,оK^лз^УЖн^и>^гп ^п^^ед^зе^нн^ьи^ме

S ?ВЖер°=^щн- ^{клинической}

- недавнюю смерть матери, связанную с ВИЧ-инфекцией;

- позднюю стадию развития ВИЧ-инфекции у матери. Необходимо как можно быстрее получить лабораторное подтверждение диагноза.

¹ Пневмония, при которой требуется кислородотерапия.

² Требующий инфузионной терапии.

211

побочные действия и мониторинг

Общим отдаленным побочным эффектом антиретровирусной терапии является липодистрофия. Специфические побочные действия отдельных антиретровирусных препаратов обобщены в таблице 26.

Таблица 26. Наиболее распространенные побочные явления антиретровирусных препаратов

^а Хранить в холодном месте и для транспортировки использовать холодовую цепь.

212

когда менять лечение

Долгосрочное наблюдение

• Врач должен осматривать ребенка по крайней мере 1 раз в 3 мес.
• Сотрудник неклинического профиля (в идеале, тот, кто снабжает АРВ- препаратами, например фармацевт, который мог бы проводить оценку соблюдения режима, а также провести соответствующее консультирование) должен видеть ребенка ежемесячно.
• Если клиническое состояние нестабильно, ребенка следует осматривать чаще, предпочтительно, чтобы осмотр проводил врач.

Организация последующего наблюдения и лечения зависит от возможностей местных медицинских работников, она должна быть как можно более децентрализованной.

Мониторинг эффективности лечения:

• Вес и рост (ежемесячно)
• Развитие нервной системы (ежемесячно)
• Соблюдение режима лечения (ежемесячно)
• CD4 (%), если есть возможность (каждые 3-6 мес)
• Исходный показатель Hb или гематокрит (если проводится лечение ZDV/AZT), при возможности - АЛТ (аланин-аминотрансфераза)
• Дополнительное проведение анализов на основании симптоматики: Hb или гематокрит или полная формула крови, АЛТ

Таблица 27. Клинические и основанные на определении CD4 критерии отсутствия эффекта от применения АРВ у детей (через 6 мес или более после начала курса)

Клинические критерии

Задержка или отсутствие роста у детей с хорошим начальным откликом на АРВ Значительное отставание в развитии высших функций ЦНС или появление симптомов энцефалопатии Появление новых расстройств, характерных для 4-й стадии, или рецидив прежних

У детей <6 лет возврат CD4% (если возраст > 6 лет,% или число CD4) к исходному уровню, существовавшему до начала лечения, или еще более выраженное снижение, без привходящих факторов У детей <6 лет снижение CD4% (если возраст > 6 лет, % или число CD4) с пикового значения на > 50%, без привходящих факторов

8.2.4 Когда менять лечение Когда менять препараты

Препараты необходимо заменять другими в следующих случаях:

CD4

213

другие виды лечения, применяемые у вич-инфицированных детей

• Токсичное действие, препятствующее эффективности лечения, например:

- синдром Стивенса-Джонсона (ССД);

- тяжелое гепатотоксичное действие; -тяжелые гематологические расстройства.

• Лекарственное взаимодействие (например, при лечении туберкулеза рифампицином он взаимодействует с NVP или PI)
• Риск несоблюдения режима лечения пациентом, если он плохо переносит препараты.

Когда менять режим лечения

со   •В отсутствие рутинного подсчета CD4 или определения вирусной нагрузки можно сделать выводы относительно несостоятельности лечения на основе:

- клинического прогрессирования болезни;

- снижения содержания CD4 в соответствии с приведенными выше количественными критериями.

• Обычно выводы о несостоятельности лечения и необходимости перехода на другую схему можно делать не ранее, чем через 6 мес или более после начала АРТ, при исключении проблемы несоблюдения режима.
• Обострение симптоматики, наблюдаемое вследствие синдрома иммунной реконституции (IRIS), не является показанием для перехода на другую терапию.

Режимы лечения второго ряда

ABC, + ddI, + ингибитор протеазы : LPV/r или NFV или SQV/r, если масса тела > 25 кг

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18