РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ. 5 - ДЕТИ С ВИЧ

Наиболее распространенным признаком является учащенное дыхание, при этом тяжесть дыхательной недостаточности не соответствует объективным изменениям со стороны легких, лихорадка часто бывает умеренной. Наибольшая заболеваемость пневмоцистной пневмонией наблюдается у детей в возрасте 4-6 мес.

> Сразу же назначьте перорально или предпочтительно внутривенно котримоксазол в высокой дозе (триметоприм 8 мг/кг/на дозу, сульфаметоксазол 40 мг/кг/на дозу) 3 раза в день в течение 3 нед.

> Если у ребенка наблюдается тяжелая лекарственная реакция, замените котримоксазол пентамидином (4 мг/кг 1 раз в день) в форме в/в вливаний в течение 3 нед. Принципы оказания помощи, если у ребенка имеются клинические признаки пневмонии и он поступил из региона с высоким уровнем

217

лимфоидный интерстициальный пневмонит (лип)

распространения ВИЧ - см. с. 76.

> Продолжайте профилактическое лечение после выздоровления и, при наличии показаний, приступайте к АРТ.

8.4.3 Лимфоидный интерстициальный пневмонит (ЛИП)

Подозревайте ЛИП, если при рентгенологическом исследовании обнаруживается сетчато-узелковый интерстициальный рисунок, который следует отличать от туберкулеза легких и двустороннего прикорневого лимфаденита (см. рис.). На ранних стадиях у ребенка часто не бывает никаких симптомов, однако позже у него могут появиться упорный кашель, в ряде случаев с затрудненным дыханием, двусторонняя припухлость околоушных желез, персистирующая генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия и другие симптомы сердечной недостаточности, а также деформация пальцев рук в виде "барабанных палочек".

> Прежде чем начинать лечение преднизолоном, проведите пробное лечение бактериальной пневмонии антибиотиками (см. раздел 4.1, с. 72)

Начинайте лечение кортикостероидными средствами только при наличии характерных изменений на рентгенограммах легких плюс любого из следующих признаков:

- учащенное или затрудненное дыхание;

- цианоз;

- насыщение крови кислородом менее 90% при пульсоксиметрии.

> Давайте оральный преднизон по 1-2 мг/кг ежедневно в течение 2 нед. Затем уменьшайте дозу в течение 2-4 нед в зависимости от результатов лечения.

Лимфоидный интерстициальный Пневмоцистная пневмония (ПЦП):

пневмонит (ЛИП): характерны характерная картина «матового

прикорневой лимфаденит и стекла». кружевоподобные инфильтраты.

218

грибковые поражения

Начинайте лечение только в том случае, если есть возможность провести полный его курс (который может занять несколько месяцев, в зависимости от темпов уменьшения признаков гипоксии), поскольку частичное лечение не является эффективным и может нанести вред. Остерегайтесь реактивации туберкулезного процесса.

8.4.4 Грибковые поражения Кандидоз ротовой полости и пищевода

> Лечите кандидоз ротовой полости с помощью суспензии нистатина (100 000 ЕД/мл), вводя по 1-2 мл в рот 4 раза в день в течение 7 дней. В случае отсутствия этого препарата, обрабатывайте 1% раствором генцианвиолета. Если эти меры оказываются неэффективными, обрабатывайте, если имеется в наличии, 2% гелем миконазола по 5 мл 2 раза в день.

Подозревайте кандидоз пищевода, если у ребенка наблюдаются затруднение или боль во время срыгивания или глотания, отказ от пищи, чрезмерное слюноотделение или плач при кормлении. Эти состояния в ряде случаев (но необязательно) сочетаются с кандидозом полости рта. Если признаки кандидоза при осмотре полости рта не обнаружены, проведите пробное лечение флюконазолом (3-6 мг/кг 1 раз в день). Исключите, при необходимости, другие причины болезненного глотания (например, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, лимфома и, редко, саркома Капоши), при необходимости направив больного в более крупный стационар, где можно провести необходимое обследование.

> Давайте оральный флюконазол (3-6 мг/кг 1 раз в день) в течение 7 дней, за исключением ситуаций, когда у ребенка имеется активное поражение печени. В последнем случае назначьте амфотерицин B (0,5 мг/кг/доза 1 раз в день) в виде в/в вливаний в течение 10-14 дней. Такая же схема показана при отсутствии эффекта от оральной терапии, непереносимости флюконазола, или если имеется риск развития диссеминированного кандидоза (например, у ребенка с лейкопенией).

Криптококковый менингит

При наличии признаков менингита у ВИЧ-инфицированного ребенка, всегда в первую очередь подозревайте криптококковую инфекцию. Заболевание часто характеризуется подострым течением, с хронической головной болью; иногда единственный симптом - психические изменения. Диагноз подтверждают по результатам микроскопии препаратов ЦСЖ, окрашенных тушью. Лечение следует проводить амфотерицином по 0,5-1,5 мг/кг/день в течение 14 дней, затем флюконазолом в течение 8 нед. После завершения курса лечения начинайте профилактику флюконазолом.

8.4.5 Саркома Капоши

Подозревайте саркому Капоши у детей с узелковыми поражениями кожи, диффузной лимфаденопатией, поражениями неба и конъюнктивы с синяками вокруг глаз. Диагноз обычно устанавливают на основании клинических признаков, но его можно подтвердить с помощью биопсии элемента кожных поражений или

219

передача вич и грудное вскармливание

лимфоузла. Подозревайте наличие этого заболевания также у детей с затяжной диареей, потерей веса, кишечной непроходимостью, болью в животе или обширным плевральным выпотом.

Таких детей лучше направлять для лечения в более крупный стационар. 8.5   Передача ВИЧ и грудное вскармливание

Передача ВИЧ от матери к ребенку возможна во время беременности, в родах или при грудном вскармливании. Самая лучшая профилактика такой передачи - это предупреждение ВИЧ-инфицирования женщины, особенно в период беременности, а также предупреждение нежелательной беременности у инфицированных 8.женщин. Если ВИЧ-инфицированная женщина становится беременной, ей необходимо предоставить все услуги, включая профилактическое назначение антиретровирусных препаратов (и АРТ, где это клинически показано), наиболее безопасную акушерскую помощь, консультирование и поддержку по вопросам вскармливания младенца.

Фактические данные свидетельствуют о том, что дополнительный риск передачи ВИЧ при грудном вскармливании составляет около 5-20%. ВИЧ может передаваться через грудное молоко на любом этапе лактации, соответственно чем дольше продолжается период грудного вскармливания, тем выше риск инфицирования.

Отложите проведение консультаций по вопросам передачи ВИЧ до стабилизации состояния ребенка. Если было принято решение продолжать кормление, поскольку ребенок уже инфицирован ВИЧ, все равно необходимо обсудить варианты кормления младенца на случай беременности в будущем. Такое консультирование должно проводиться только опытным медицинским работником.

  • Если известно, что ребенок ВИЧ-инфицирован и он находится на грудном вскармливании, матери рекомендуют продолжать кормление грудью.
  • Если мать инфицирована, а ВИЧ-статус ребенка неизвестен, ей необходимо разъяснить преимущества грудного вскармливания, но также существующий риск передачи ВИЧ через грудное молоко. Если имеются необходимые условия для искусственного вскармливания - согласие матери, бесперебойное снабжение доступными по цене заменителями грудного молока, возможность их безопасного применения - рекомендуется отказаться от продолжения грудного вскармливания

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18