Правильное лечение может предупредить смертельный исход или увечье. Используйте все возможности для предупреждения травм у детей.

• См. в главе 1 рекомендации по оценке состояния детей с тяжелыми травмами. Более подробные сведения по хирургии приведены в пособии ВОЗ Хирургическая помощь в районной больнице.

9.3.1 Ожоги

Ожоги обусловливают высокий риск смертности среди детей. Те, кто выживают после тяжелых ожогов, могут страдать от значительных остаточных деформаций и психологической травмы, вызванной в том числе длительным пребыванием в больнице и болезненными лечебными процедурами.

Оценка тяжести ожога

Ожоги могут быть с частичным или с полным повреждением кожи. Полное повреждение кожи означает, что кожный покров уничтожен на всю его толщу, и кожа не восстановится.

• Задайте два вопроса:

- Насколько глубоким является ожог?

- При ожогах на всю толщу кожи пораженные ткани черного или белого цвета, обычно сухие, нечувствительны и не бледнеют при надавливании.

239

ожоги

При ожогах с частичным повреждением кожи ожоговая поверхность имеет розовый или красный цвет, с пузырями или мокнущая, болезненная. Какая площадь поверхности тела подверглась ожогу? Используйте схему расчета площади тела в зависимости от возраста (с. 241).

Или сравните с размером ладони ребенка. Площадь ладони ребенка составляет приблизительно 1% от общей площади поверхности тела.

Лечение

Госпитализируйте всех детей с ожогами >10% поверхности тела, с ожогами лица, кистей рук, стоп, промежности, области над суставами, с ожогами по всей окружности конечности, а также с такими ожогами, которые невозможно вести амбулаторно.

Определите, есть ли у ребенка поражение дыхательных путей вследствие вдыхания дыма.

- Если есть признаки дыхательной недостаточности, дайте кислород (см. с. 281).

- Тяжелые ожоги лица и поражение дыхательных путей могут потребовать ранней интубации или трахеостомии для предотвращения или устранения обструкции дыхательных путей.

Восстановление водного баланса (требуется при ожогах >20% общей поверхности тела). Используйте Рингера лактат с 5% глюкозой, нормальный солевой раствор с 5% глюкозой или полунормальный солевой раствор с 5% глюкозой.

- В первые 24 ч: рассчитайте потребность в жидкостях, учитывая при этом поддерживающие объемы (см. с. 273), а также потребности в дополнительном количестве жидкости для реанимации (объем, равный 4 мл/кг на каждый 1% обожженной поверхности).

> Введите 14 от общего количества жидкостей в первые 8 ч, а оставшееся количество - в последующие 16 ч. Например: ребенок массой 20 кг с ожогами 25% поверхности тела. Общее количество жидкости

в первые 24 ч = (60 мл/ч x 24 ч) + 4 мл x 20 кг x

25% поверхности тела = 1440 мл + 2000 мл = 3440 мл (1720 мл за первые 8 ч)

- Во вторые 24 ч: дайте от 14 до % количества жидкости, необходимого в первый день.

- Ведите строгий мониторинг состояния ребенка во время реанимационных мероприятий (пульс, частота дыхания, артериальное давление и диурез).

240

ОЖОГИ

Схема определения процента обожженной поверхности тела

Определите общую площадь ожога, суммируя проценты поверхности тела в соответствии с показанной ниже схемой (см. в таблице значения для областей A-F, которые изменяются с возрастом ребенка).

Спереди Сзади

Возраст, годы

241

ожоги

- Для коррекции анемии или восполнения кровопотери при глубоких ожогах может быть показано переливание крови.

> Профилактика инфекции

- Если кожа не поражена на всю толщу, осторожно обработайте ее антисептическим раствором, стараясь не наносить дополнительную травму.

- Если кожа значительно поражена, осторожно иссеките некротизированные ткани и удалите инородные тела. Волдыри следует проколоть, а их оболочку удалить.

- Назначьте местные антибиотики/антисептики (есть несколько вариантов, в зависимости от имеющихся ресурсов: нитрат серебра, сульфадиазин серебра, генцианвиолет, бетадин). Обрабатывайте и перевязывайте рану ежедневно.

- Допустимо открытое ведение небольших по площади ожогов или локализующихся в местах, где трудно наложить повязку; необходимо следить за чистотой ожоговых поверхностей, они должны быть сухими.

> Проводите необходимое лечение в случае возникновения вторичной инфекции.

- Если есть признаки местной инфекции (гной, неприятный запах или признаки воспаления мягких тканей), назначьте амоксициллин (15 мг/кг перорально 3 раза в день) и клоксациллин (25 мг/кг перорально 4 раза в день). При подозрении на сепсис используйте гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) + клоксациллин (25-50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день). Если есть подозрение на инфекцию под струпом, удалите струп.

> Обезболивание

Проследите за адекватным купированием болевого синдрома, включая обезболивание перед началом процедур, например перед перевязкой.

- Давайте парацетамол (10-15 мг/кг каждые 6 ч) перорально, при сильной боли вводите в/в наркотические анальгетики (в/м инъекции болезненны), например морфина сульфат (0,05-0,1 мг/кг в/в каждые 2-4 ч).

> Проверьте статус вакцинации против столбняка.

- Если прививка не сделана, введите противостолбнячный иммуноглобулин.

- Если ребенок был иммунизирован, введите бустерную дозу противостолбнячного анатоксина, по показаниям.

> Питание

- Начинайте кормление как можно раньше, желательно в первые 24 ч.

242

принципы оказания помощи при ранах

- Дети должны получать высококалорийную диету, с адекватным содержанием белков и витаминов, а также железосодержащие препараты.

- Детям с обширными ожогами требуется в 1,5 раза больше калорий и в 2-3 раза больше белков, чем в норме.

• Ожоговые контрактуры. Ожоговые рубцы на сгибательных поверхностях конечностей приводят к развитию контрактур. Это иногда происходит даже при самом хорошем лечении и почти всегда - при плохом.

- Проводите профилактику контрактур путем пассивной мобилизации пораженных участков и шинирования сгибательных поверхностей. Шины могут быть выполнены из гипса. На ночь их снимать не следует.

• Физиотерапия и реабилитация
  
  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18