РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ. 5 - ДЕТИ С ВИЧ
4
Миеломенингоцеле 237
вмешательства
256
9.2.5
Врожденный вывих бедра 237
9.5.1
Абсцесс
256
9.2.6
Эквиноварусная (конско-
9.5.2
Остеомиелит
256
варусная)косолапость 238
9.5.3
Септический артрит
258
9.3
Травмы 239
9.5.4
Пиомиозит
258
9.3.1
Ожоги 239
9.3.2
Принципы оказания
помощи при ранах 243
У детей возможно развитие различных заболеваний, при которых возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. При этом различные аспекты хирургического лечения имеют у детей свои особенности. Данная глава содержит рекомендации по оказанию помощи детям с хирургическими проблемами и вкратце излагает вопросы лечения наиболее распространенных хирургических состояний.
227
предоперационная подготовка
9.1 Медицинские мероприятия до, во время и после хирургического вмешательства
Высококачественная хирургическая помощь не сводится лишь к собственно оперативному вмешательству. В большинстве случаев залогом благоприятного исхода служат также адекватная предоперационная подготовка, анестезиологическая помощь во время операции, а также полноценный послеоперационный уход.
9.1.1 Предоперационная подготовка
И ребенок, и родители должны быть соответствующим образом подготовлены к операции и дать согласие на ее проведение.
- Объясните, почему необходимо хирургическое вмешательство, каких результатов следует ожидать, каковы ожидаемая польза и потенциальный
риск.
- Обеспечьте готовность организма ребенка перенести операцию.
- Перед проведением экстренных вмешательств проведите коррекцию дефицита жидкостей путем в/в болюсного введения нормального солевого раствора (10-20 мл/кг), при необходимости повторного. Признаком восстановления водного баланса является нормализация диуреза.
- Проведите коррекцию анемии. Тяжелая анемия препятствует переносу кислорода, в результате чего возрастает нагрузка на сердце, которое в этих условиях должно прокачивать больше крови. Хирургические процедуры могут сопровождаться кровопотерей, а анестезия - повлиять на транспорт кислорода кровью. Лучше всего проверить уровень гемоглобина у ребенка, чтобы убедиться в том, что он соответствует местной и возрастной норме.
- Запланируйте переливание крови для тех ситуаций, когда анемию необходимо скорректировать в экстренном порядке, например при неотложной операции.
- При подготовке к плановым операциям корректируйте анемию пероральными препаратами (см. с. 339).
- Детям с гемоглобинопатией (HbSS, HbAS, HbSC или талассемией), которым предстоят хирургическое вмешательство и наркоз, требуются особые меры предоперационной подготовки. Обратитесь к стандартным пособиям по педиатрии для ознакомления с деталями.
- Убедитесь в том, что ребенок обладает наилучшим возможным статусом питания. Хорошее питание необходимо для успешного заживления операционной раны.
- До начала проведения общей анестезии проследите, чтобы у ребенка был пустой желудок.
- Правила для детей в возрасте до 12 мес: ребенок не должен получать до операции твердую пищу в течение 8 ч, заменители грудного молока - 6 ч,
228
анестезиологическая помощь во время операции
жидкости без гущи или грудное молоко - 4 ч.
- Если предполагается длительный период голодания (>6 ч), назначьте внутривенные жидкости, содержащие глюкозу.
- Предоперационные лабораторные исследования обычно не имеют существенного значения. Тем не менее выполните следующее, если есть условия:
- Младенец до 6 мес: проверьте гемоглобин или гематокрит.
- Дети в возрасте от 6 мес до 12 лет:
- небольшие хирургические вмешательства (например, грыжесечение) - обследование не требуется;
- большие операции - определите гемоглобин или гематокрит.
- После полного клинического обследования ребенка может выявиться необходимость в дополнительных тестах.
- Предоперационное назначение антибиотиков показано в следующих случаях:
- Где нельзя исключить загрязнение и инфицирование раны (например, при операциях на кишечнике или мочевом пузыре):
- Кишечник: назначьте ампициллин (25-50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) и метронидазол (7,5 мг/кг
3 раза в день) перед операцией и в течение 3-5 сут после нее.
- Мочевыводящие пути: назначьте ампициллин (25-50 мг/кг в/м или в/в
4 раза в день) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) перед операцией и в течение 3-5 сут после нее.
- При высоком риске развития эндокардита (дети с врожденными пороками сердца), при стоматологических и челюстно-лицевых операциях, а также вмешательствах на органах дыхания и пищеводе:
- Назначьте амоксициллин 50 мг/кг перорально перед операцией или, если ребенок не может принимать пероральные препараты, ампициллин 50 мг/кг в/в за 30 мин до операции.
9.1.2 Анестезиологическая помощь во время операции
Для успеха хирургического вмешательства необходимо обеспечить слаженную работу всей участвующей в ней бригады (хирурги, анестезиологи, медсестры, технический и другой вспомогательный персонал) и тщательно спланировать ход операции. Убедитесь в том, что готово все необходимое для ее выполнения.
Анестезия
Маленькие дети чувствуют боль так же, как и взрослые, но могут выражать это иначе.
- Необходимо, чтобы процедура была как можно менее болезненной. > При малых вмешательствах и если дети ведут себя спокойно - выполните
местную анестезию, например лидокаином 4-5 мг/кг или бупивакаином 0,25% (доза не должна превышать 1 мг/кг).