229

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

- Кетамин - отличный анестетик, когда не требуется мышечная релаксация.

• Установите в/в канюлю (иногда удобнее сделать это после в/м введения кетамина).

> Дайте кетамин 5-8 мг/кг в/м или 1-2 мг/кг в/в; операцию можно начинать через 2-3 мин после в/в введения или через 3-5 мин после в/м введения кетамина.

> Введите дополнительную дозу кетамина (1-2 мг/кг в/м или 0,5-1 мг/кг в/в), если ребенок реагирует на болевые раздражители.

• После завершения вмешательства положите ребенка на бок, поставьте кровать в тихом месте и внимательно наблюдайте за тем, как он приходит в себя.

На что следует обратить особое внимание

• Дыхательные пути

- Относительно узкий просвет дыхательные путей у детей повышает риск обструкции, поэтому во время хирургических процедур часто требуется интубация.

- Маленьким детям также трудно перемещать при дыхании значительные объемы воздуха через дыхательную аппаратуру, поэтому наркозные испарители для взрослых для них непригодны.

- Размеры эндотрахеальных трубок для детей приведены в таблице 28.

Таблица 28. Размеры эндотрахеальных (интубационных) трубок в зависимости от возраста

Возраст, годы

Размер трубки, мм

Недоношенный младенец Новорожденный

1 2

2-1

5 6

6-8 8

10 2,5-3,0

3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6

6,5

с манжетой 5,5 с манжетой 6,0

Наряду с этим для приблизительного определения размера трубки для детей старше 2 лет с нормальным статусом питания можно использовать следующую формулу:

возраст (годы)

внутренний диаметр трубки, мм = -+ 4

4

Другой ориентировочный показатель правильного размера трубки - диаметр мизинца ребенка. Всегда нужно иметь наготове трубки на один размер больше и

230

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

меньше. При использовании трубки без манжеты допустима лишь незначительная утечка воздуха. После интубации проведите аускультацию легких фонендоскопом, чтобы убедиться, что с обеих сторон дыхание прослушивается одинаково.

• Гипотермия

Дети теряют тепло быстрее, чем взрослые, так как площадь поверхности тела у них относительно больше, чем у взрослых, а теплоотдача выше. Это важно, потому что гипотермия может повлиять на лекарственный метаболизм, течение наркоза и свертываемость крови.

- Обеспечьте профилактику гипотермии в операционной, для чего необходимо выключить кондиционер, согреть помещение (при проведении операции у маленького ребенка старайтесь, чтобы температура была >28 °C), а также укрыть ребенка.

- Подогревайте жидкости (но они не должны быть слишком горячими).

- Избегайте длительных процедур (>1 ч), если ребенка невозможно содержать в тепле.

- Измеряйте температуру тела ребенка во время операции (как можно чаще), а также после ее завершения.

• Гипогликемия

Дети подвержены риску развития гипогликемии, поскольку у них ограничена возможность усвоения жиров и белков для синтеза глюкозы.

- Делайте вливания глюкозы во время наркоза для того, чтобы поддержать уровень сахара в крови. При большинстве операций у детей, за исключением небольших, вводится Рингера лактат + 5% глюкоза (или 4% глюкоза с 0,18% солевым раствором) со скоростью 5 мл/кг/ч, в дополнение к расчетному замещению объема потерянной жидкости.

• Кровопотеря

У детей объем крови меньше, чем у взрослых. Поэтому даже потеря небольшого объема крови может представлять угрозу для жизни.

- Измеряйте объем кровопотери во время операции как можно более точно.

- Если объем кровопотери превышает 10% от всего объема крови (см. табл. 29), показано переливание крови.

- Если ожидается, что операция будет сопровождаться значительной кровопотерей, необходимо иметь кровь для переливания наготове в операционной.

Таблица 29. Объем крови в зависимости от возраста

231

послеоперационный уход

9.1.3 Послеоперационный уход

Сообщите родителям об исходе вмешательства, возникших в ходе операции трудностях и предполагаемом послеоперационном течении.

Сразу после операции

• Убедитесь, что ребенок адекватно приходит в себя после наркоза.

- Проводите мониторинг основных показателей жизнедеятельности - частоты дыхания, пульса (см. табл. 30) и, если необходимо, артериального давления каждые 15-30 мин до стабилизации состояния.

• Избегайте такой обстановки, в которой трудно обеспечить адекватное наблюдение за детьми с высоким риском.
• При нарушении основных показателей, определите причину и проведите соответствующее лечение.

Таблица 30. Пределы нормальных значений пульса и артериального давления у детей

Примечание: У спящих детей нормальная частота пульса на 10% ниже. Примечание: При диагностике шоковых состояний у детей определение выраженности пульса над крупными сосудами часто дает более достоверную картину, чем измерение артериального давления.

Поддержание водного баланса

• В послеоперационном периоде детям обычно требуется больше жидкости, чем просто для поддержания водного баланса. После операций на органах брюшной полости, как правило, необходимо 150% от основных потребностей (см. с. 273) и даже больший объем, если имеется перитонит. Предпочтительно вливать Рингера лактат с 5% глюкозой, или нормальный солевой раствор с 5% глюкозой, или полунормальный солевой раствор с 5% глюкозой. Заметьте, что нормальный солевой раствор и Рингера лактат не содержат глюкозы, поэтому есть риск гипогликемии, а большие объемы 5% глюкозы не содержат натрия, поэтому возникает риск гипонатриемии (см. приложение 4, с. 357).
• Проводите строгий мониторинг водного баланса.

- Записывайте объем жидкостей, поступающих в организм и выводимых из него (инфузионные растворы, назогастральный дренаж, объем выделяемой мочи) через каждые 4-6 часов.

- Диурез - самый чувствительный показатель состояния водного баланса в организме ребенка.

232

послеоперационный уход

• Нормальный объем выделяемой мочи: младенцы - 1-2 мл/кг/ч, дети более старшего возраста - 1 мл/кг/ч.
• Если есть подозрение на задержку мочи, проведите катетеризацию мочевого пузыря. Это дает возможность ежечасно измерять количество выделяемой мочи, что может быть неоценимо при тяжелом состоянии ребенка. Предполагайте задержку мочи, если мочевой пузырь пальпируется или ребенок не может его опорожнить.

Обезболивание

Необходимо иметь план послеоперационного обезболивания.

• Умеренная боль

> Давайте парацетамол (10-15 мг/кг каждые 4-6 ч) перорально или ректально. Перорально парацетамол можно давать за несколько часов до операции, ректально - после завершения операции

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18