Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3

8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 2, в ЛПУ - 3, прочее - 4

9. Место рождения: республика, край, область_

_город, село_

ЛПУ_

10. Регистрация: республика, край, область_район_

город, село_улица_дом_корпус_квартира_

11. Место фактического проживания: республика, край, область_

район_город, село_

улица_дом_корпус_квартира_

12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год)_

13. Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторной диагностики - 1, выбыл - 2, умер -3, (причина смерти_)

14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год)_

14.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год)_

14.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год )_

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму_

Подпись_Дата_Контактный телефон_

60

Приложение 4

к приказу Минздрава России от 16.09.03 № 442

Инструкция по заполнению учетной формы № 310/у «Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью»

1. Учетная форма № 310/у «Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ре­бенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» заполняется специалистами тер­риториальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профи­лактике и борьбе со СПИДом.

Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, п. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней после снятия диагноза.

2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокра­щений.

3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 13 выделяется выбранная позиция.

4. В пункте 13 в случае смерти ребенка указывается причина смерти.

5. В пунктах 14.1, 14.2 и 14.3 обязательно указывается результат исследования, на основании которого ребенок снят с диспансерного наблюдения.

61

Приложение 5

к приказу Минздрава России от 16.09.03 № 442 Министерство здравоохранения Российской Федерации

наименование учреждения

Код формы по ОКУД_

Код учреждения по ОКПО_

Медицинская документация Форма № 311/у

Утверждена Минздравом России

Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

1. Фамилия, имя, отчество_

2. Дата рождения (число, месяц, год)_

3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество)_

5. Дата рождения матери (число, месяц, год)_

6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3

8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 2, в ЛПУ - 3, прочее - 4

9. Место пребывания отказного ребенка_

10. Место рождения: республика, край, область_

район_город, село_

11. Регистрация: республика, край, область_

район_город, село_

улица_дом_корпус_квартира_

12. Место фактического проживания: республика, край, область_

район_город, село_

улица_дом_корпус_квартира_

13. Дата установления диагноза «ВИЧ-инфекция» (число, месяц, год)_

14. Клинический диагноз (полный)_

15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год)_

15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга_

_, дата (число, месяц, год)_тест-система_

15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1, не проводилась - 2

15.3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28