В соответствии с приказом МЗ РФ № 442 от 16.09.03 «Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями», сведения о новорожденном направляются в Федеральное государственное учреждение «Респуб­ликанская клиническая инфекционная больница Федерального агентства по здраво­охранению и социальному развитию» - Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей по адресу: 196645, Санкт-Пе­тербург, п. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3 (Приложение 1).

Дети, подлежащие диспансеризации, и учреждения, осуществляющие диспансеризацию

Все дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, а также все дети с положи­тельными результатами исследования на антитела к ВИЧ должны наблюдаться и об­следоваться совместно педиатрами центров по профилактике и борьбе со СПИДом и амбулаторно-поликлинической службы по месту жительства.

Диспансеризация этих детей должна осуществляться специалистами центров по про­филактике и борьбе со СПИДом, прошедшими подготовку по вопросам ВИЧ-инфекции у детей, с использованием всех современных методов диагностики, лечения и монито­ринга ВИЧ-инфекции и ВИЧ/СПИД-связанных заболеваний.

Амбулаторную, неотложную и консультативную помощь детям, рожденным ВИЧ-инфи­цированными матерями, а также ВИЧ-инфицированным детям осуществляют детские поликлиники по месту жительства. Специализированную помощь детям оказывают профильные стационары. Все врачи-педиатры должны пройти подготовку по вопро­сам ВИЧ/СПИДа у детей.

Дети, имеющие антитела к ВИЧ и оставшиеся без попечения родителей, должны на­правляться в медицинские и социальные учреждения на общих основаниях. При выявлении у ребенка положительных результатов исследования ДНК ВИЧ методом ПЦР и/или клинических признаков ВИЧ-инфекции его следует направить в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом. У ребенка исследуют общее состояние, уровень

психомоторного, речевого и физического развития, проводят рутинные лабораторные и инструментальные исследования, определяют показатели клеточного и гумораль­ного звеньев иммунитета, вирусную нагрузку, выявляют вторичные, ВИЧ-связанные и сопутствующие заболевания, составляют индивидуальный план вакцинации, реша­ют вопрос о проведении профилактики вторичных инфекций, о назначении терапии, в том числе противоретровирусной, и о месте дальнейшего пребывания ребенка. При удовлетворительном клинико-лабораторном состоянии ребенок с ВИЧ-инфекцией может находиться в Доме ребенка или детском доме, а также посещать дошкольные и школьные учреждения.

2. Мероприятия в родильном доме

Особенности состояния новорожденного ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, его адаптация после рождения обусловлены состоянием здоровья матери, наличием у нее вредных привычек, течением беременности и родов.

У ВИЧ-инфицированных женщин чаще, чем у не инфицированных, дети рождаются недоношенными и/или с недостаточной массой для срока гестации (задержкой внут­риутробного развития), с нарушениями адаптации в период новорожденности; с дру­гими инфекционными заболеваниями, которые могут передаваться от матери плоду (сифилис, вирусные гепатиты В и С, герпесвирусные инфекции и др.).

Частота возникновения этих состояний и заболеваний зависит от стадии ВИЧ-инфек­ции у матери, наличия у нее других инфекций и вредных привычек и других факторов. Как правило, осложненное течение периода новорожденности наблюдается у детей, рожденных женщинами, употребляющими наркотики, алкоголь, при табакокурении, при наличии у них других заболеваний, передающихся половым путем (сифилис, го­норея, герпес, гепатит В или С и др.).

■ Ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной или женщиной из груп­пы высокого риска по ВИЧ-инфекции, тщательно осматривают, обращая особое внимание на размеры печени и селезенки, лимфатические узлы, врожденные пороки развития (микроцефалия, стигмы дизэмбриогенеза), кожные проявле­ния (петехии).

■ Все манипуляции с детьми проводят в перчатках до тех пор, пока не будут смыты материнская кровь и секреты.

■ Рекомендуется воздержаться от прикладывания ребенка к груди (с матерью ребенка перед родами и после них проводится консультирование по вопросам грудного вскармливания).

■ Производится взятие крови у ребенка из пуповины с целью обследования на ан­титела к ВИЧ методом иммуноферментного анализа.

■ Общий уход за ребенком, а также все виды медицинской помощи, в том числе интенсивная и специализированная, оказываются на общих основаниях.

2.1. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери

а) Для более успешного проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции необхо­димо начать давать ребенку сироп ретровира с первых 8-12 часов жизни, сироп невирапина - в первые 48 часов жизни.

б) Если мать получала профилактику передачи ВИЧ во время беременности и в родах, ребенку назначается азидотимидин в сиропе - ретровир (перорально из расчета 2 мг/кг каждые 6 часов, при невозможности перорального приема он вводится внутривенно из расчета 1,6 мг/кг каждые 6 часов), или невирапин в сиропе из расчета 2 мг/кг однократно (в соответствии с Приказом МЗ РФ от 19.12.03 № 606 невирапин дается трехкратно в первые три дня жизни ребен­ка), или оба препарата.

в) Если мать не получала профилактику во время беременности и/или родов, ре­комендуется назначить ребенку два препарата - невирапин в сиропе и ретровир в сиропе; в этом случае препараты необходимо начать давать как можно скорее после рождения ребенка.

г) Если мать ребенка во время беременности и родов получала комбинированную противоретровирусную терапию, ребенку может быть назначена комбинация из двух или трех препаратов, а если это специально не определено, ребенок полу­чает профилактику, как описано в пункте б).

д) Длительность приема ретровира ребенком составляет 6 недель, не допускается пропусков в приеме препарата; перерасчет дозы препарата производится при из­менении массы тела ребенка на 10% и более.

е) В том случае, если мать ребенка не состояла на учете во время беременнос­ти, не получала профилактику передачи ВИЧ ребенку во время беременности и/или родов, если у врача возникают сомнения в том, что мать будет давать пре­параты ребенку после выписки из родильного дома, можно руководствоваться следующими рекомендациями: ребенку назначаются два препарата - невирапин в сиропе однократно в первые 8-12 часов жизни из расчета 2 мг/кг, а также ази­дотимидин в сиропе - ретровир (перорально из расчета 2 мг/кг каждые 6 часов, при невозможности перорального приема он вводится внутривенно из расчета 1,6 мг/кг каждые 6 часов) в течение 7 дней, после чего ребенок может быть вы­писан из родильного дома.

ж) Если ВИЧ-инфекция выявлена у кормящей матери, рекомендуется как можно скорее прекратить вскармливание ребенка грудным молоком и как можно рань­ше, не позднее 72 часов после этого, начать проводить ребенку профилакти­ку передачи ВИЧ двумя препаратами: невирапин в сиропе из расчета 2 мг/кг однократно и ретровир в сиропе из расчета 2 мг/кг каждые 6 часов в течение 4 недель.

3. Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение ребенка по перинатальному контакту с ВИЧ-инфицирован­ной матерью осуществляет педиатр амбулаторно-поликлинической сети либо любого другого медицинского и/или социального учреждения совместно с педиатром Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. В процессе диспансерного наблюдения осу­ществляются:

- диагностика ВИЧ-инфекции, подтверждение диагноза или снятие с диспансер­ного учета;

- наблюдение ребенка педиатром и специалистами;

- проведение стандартных и дополнительных лабораторных исследований;

- профилактика пневмоцистной пневмонии;

- оценка физического и психомоторного развития.

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у ребенка очень важна, потому что позволяет:

■ при наличии ВИЧ-инфекции своевременно назначить противоретровирусную терапию;

■ отменить или продолжить профилактику первого эпизода пневмоцистной пнев­монии;

■ эффективнее планировать будущее ребенка и семьи и др.

3.1. Диагностика ВИЧ-инфекции

У подавляющего большинства детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в крови присутствуют материнские антитела к ВИЧ, в связи с чем у детей первого года жизни наряду с основными (серологические методы, выявляющие антитела к ВИЧ) используются дополнительные (молекулярные) методы диагностики, позволяющие выявлять генетический материал вируса иммунодефицита человека.

Если ВИЧ-инфицирование женщины произошло во время беременности, то антитела к вирусу иммунодефицита человека в ее крови могут отсутствовать к моменту рожде­ния ребенка (такая ситуация встречается нечасто и наиболее вероятна при инфициро­вании женщины в III триместре беременности). В этом случае антитела, выявляемые у ребенка, являются его собственными и свидетельствуют о наличии ВИЧ-инфекции.

3.1.1. Серологические методы диагностики

Серологические методы диагностики ВИЧ-инфекции, основанные на определении ан­тител класса IgG, не являются диагностически значимыми у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции вплоть до возраста 18 месяцев, когда материнские анти­тела полностью разрушаются у всех детей.

10

В случае ВИЧ-инфицирования собственные специфические антитела появляются у 90­95% детей в течение 3 месяцев после заражения, у 5-9% - через 6 месяцев и у 0,5% -в более поздние сроки. При развитии иммунодефицитного состояния процесс антите-лообразования нарушается.

Серологические методы считаются диагностическими у детей старше 18 месяцев при отсутствии гипогаммаглобулинемии.

На первом этапе исследования с помощью серологических методов проводится вы­явление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ, на втором этапе методом иммунного блоттинга проводится определение антител к отдельным антигенам вируса.

Порядок обследования детей серологическими методами

Плановые серологические обследования проводятся при рождении, в 9, 12 и 15-18 месяцев.

Положительные результаты обследования на антитела к ВИЧ, полученные в возрасте до 15 месяцев, не требуют подтверждения в реакции иммунного блота.

Обнаружение антител к ВИЧ в пуповинной крови не является диагностическим крите­рием ВИЧ-инфекции у ребенка: это исследование проводится с целью эпидемиологи­ческого надзора.

Учитывая, что у подавляющего большинства детей материнские антитела элиминиру­ются к возрасту 12 месяцев, получение двух и более отрицательных результатов ИФА с интервалом как минимум в 1 месяц у ребенка без гипогаммаглобулинемии в возрасте 12 месяцев и старше позволяет с высокой долей вероятности говорить об отсутствии ВИЧ-инфекции.

У детей в возрасте 18 месяцев и старше при отсутствии гипогаммаглобулинемии и клинических проявлений ВИЧ-инфекции отрицательный результат серологического обследования на антитела к ВИЧ позволяет исключить ВИЧ-инфекцию.

ВИЧ-инфекция подтверждается при получении положительных результатов исследо­ваний серологическими методами у ребенка в возрасте старше 18 месяцев

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28