Кроме того, число СЭ4-лимфоцитов у ВИЧ-инфициро­ванных детей грудного возраста может снижаться очень быстро.

Заболеваемость ПЦП резко снизилась благодаря высокоактивной противоретрови-русной терапии и широкому использованию химиопрофилактики. Поэтому все дети, подвергшиеся риску заражения ВИЧ, должны получать медикаментозную профилак­тику ПЦП, начиная с возраста 6 недель. При достоверном исключении ВИЧ-инфекции у ребенка профилактику прекращают.

Длительное профилактическое применение триметоприм/сульфометоксазола не сни­жает терапевтическую эффективность этого препарата в дальнейшем.

У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, проведение профилактики ПЦП осуществляется в зависимости от возраста ребенка и результатов обследования на ВИЧ-инфекцию. У ВИЧ-инфицированных детей профилактику ПЦП проводят в за­висимости от показателей СЭ4-лимфоцитов (табл. 7).

Таблица 7

Рекомендации по проведению профилактики пневмоцистной пневмонии у детей в зависимости от возраста и диагноза

¹ ВИЧ-инфекция может быть исключена с высокой долей вероятности у детей с двумя и более отрицательными резуль­татами определения ДНК ВИЧ молекулярным методом, выполненными в возрасте старше 1 месяца (один из отрица­тельных результатов получен в возрасте старше 4 месяцев).

26

Профилактику также следует назначить детям, имеющим риск ПЦП: при быстром снижении абсолютного количества или процентного содержания СЭ4-лимфоцитов или развитии состояний стадии 4 по Российской классификации, 2001, либо клини­ческой категории С (Приложения 5,6). Дети, перенесшие ПЦП, должны получать про­филактику пожизненно.

Таким образом, у детей первого года жизни профилактика ПЦП проводится контактным по ВИЧ-инфекции с матерью детям, у которых определяются антитела к ВИЧ, а так­же детям с подтвержденным диагнозом «ВИЧ-инфекция». У детей в возрасте старше 1 года профилактика ПЦП проводится при наличии ВИЧ-инфекции и осуществляется на основании показателей CD4(+) - Т-лимфоцитов (см. табл. 7, а также Приложение 7 «Профилактика первого эпизода вторичных инфекций у ВИЧ-инфицированных детей». Там же указаны препараты, используемые для профилактики ПЦП, их дозы и возмож­ные режимы приема).

4. Вакцинация

Вакцинация обязательна для детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированных детей. В процессе иммунизации происходит активация лимфо­цитов и как следствие может наблюдаться транзиторное повышение репликации виру­са иммунодефицита человека. В целом осложнения вакцинации встречаются не чаще, чем у лиц, не инфицированных ВИЧ. Учитывая очевидные преимущества вакцинации, не следует необоснованно расширять круг противопоказаний к ее проведению у ВИЧ-инфицированных детей и в особенности у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, так как их подавляющее большинство не будут инфицированы ВИЧ.

Сроки иммунизации определяются календарем прививок России (Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 «О национальном календаре профилактических прививок») и на­ставлениями к иммунобиологическим препаратам.

Все анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины не опасны для ВИЧ-инфицирован­ных детей и для больных в манифестной стадии ВИЧ-инфекции. У детей на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с выраженным клеточным иммунодефицитом (содержание CD4(+) - Т-лимфоцитов менее 15%) после законченного курса прививок могут быть выявлены недостаточные титры антител. В подобных случаях рекомендуется дополни­тельная бустерная доза вакцины.

Прививки живыми вакцинами проводятся при отсутствии выраженного дефицита со стороны клеточного звена иммунитета.

Вакцинация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, начинается в родиль­ном доме и продолжается по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники или в детском учреждении, в том числе и круглосуточного пребывания. Индивидуаль­ный график прививок составляет иммунологическая комиссия на основании диагноза по ВИЧ-инфекции (перинатальный контакт, субклиническая стадия инфекции, стадия вторичных заболеваний) с учетом сопутствующей патологии.

2

Вирусный гепатит В

Используется рекомбинантная генноинженерная вакцина против гепатита В. Первая вакцинация проводится в первые 12 часов жизни в родильном доме с дальнейшей иммунизацией по схеме (0-1-2-12 месяцев) вне зависимости от наличия контакта с больным гепатитом В.

Туберкулез

В настоящее время вопрос о вакцинации против туберкулеза ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью, решают после установления окончательного диагноза в возрасте 18 месяцев (Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские про­тивопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национально­го календаря прививок». Минздрав России, Москва, 2002). В соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных меропри­ятий в РФ» противопоказанием к введению вакцины BCG у ребенка является ВИЧ-ин­фекция у матери.

Вакцинация у детей первого года жизни эффективно предотвращает диссеминиро-ванные формы туберкулеза и менингит. Сочетанное инфицирование микобактерией туберкулеза и вирусом иммунодефицита человека является дополнительным показа­нием к вакцинации, учитывая высокий риск активных форм туберкулеза с высокой ве­роятностью формирования резистентных штаммов. Частота осложнений вакцинации (лимфаденит, фистула, остеомиелит, диссеминация) невелика, и преимущества вак­цинации значительно преобладают над риском их возникновения. Риск осложнений у новорожденных, инфицированных ВИЧ, снижается при тщательном соблюдении тех­ники вакцинации.

Ребенок с ВИЧ-инфекцией, не привитый в родильном доме, проживающий в эпиде­мически неблагоприятных условиях по туберкулезу, может быть привит BCG-М-вак-циной при соблюдении совокупности следующих условий: а) на основании решения врачебной комиссии, б) после консультации фтизиатра, в) при отсутствии выраженных клинических проявлений ВИЧ-инфекции и иммунодефицитного состояния, г) с после­дующим разобщением ребенка с источником инфекции на срок не менее 2 месяцев.

Детям с манифестными стадиями ВИЧ-инфекции (стадии 2В и 4 по Российской клас­сификации, 2001; клинические категории B, C по CDC) и/или наличием иммунодефи­цита (2-я и 3-я иммунные категории по CDC; лейкопения, лимфопения, нейтропения, тромбоцитопения любой степени) введение вакцины BCG противопоказано.

Всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, с неуточненным и под­твержденным диагнозом «ВИЧ-инфекция» один раз в 6 месяцев проводится реакция Манту независимо от проведения вакцинации BCG. После вакцинации ВИЧ-инфициро­ванных детей туберкулиновые пробы не всегда становятся положительными.

2

Полиомиелит

Детей с неопределенным ВИЧ-статусом, а также ВИЧ-инфицированных с клиничес­кими проявлениями и наличием иммунодефицита иммунизируют инактивированной вакциной против полиомиелита трехкратно по схеме 3; 4,5; 6 месяцев и ревакцинируют в 18 месяцев, 6 и 14 лет.

В случае невозможности использовать инактивированную вакцину можно применить отечественную живую оральную полиовакцину у ребенка без клинических проявлений ВИЧ-инфекции и иммунодефицита (критерии - см. раздел «Туберкулез») при отсутс­твии контакта привитого ребенка с больным ВИЧ-инфекцией в семье или в медицинс­ком/социальном учреждении.

Коклюш, дифтерия, столбняк

У всех детей с перинатальным контактом или больных ВИЧ-инфекцией используют вакцину АКДС, которая вводится с 3-х месяцев в сроки, соответствующие календарю профилактических прививок.

При наличии противопоказаний к использованию вакцины АКДС вводят анатоксины АДС или АДС-М по схеме введения этих препаратов.

Детям с выраженным дефицитом клеточного звена иммунитета рекомендуется прово­дить контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после закончен­ного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитных уровней, вводят допол­нительную дозу АДС-М анатоксина.

Для вакцинации против полиомиелита, коклюша, дифтерии и столбняка целесообраз­но использовать ассоциированные зарубежные вакцины.

Корь, эпидемический паротит, краснуха

Детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, независимо от ВИЧ-статуса прививают против кори в соответствии с календарем прививок. Вместо отечественной коревой вакцины можно вводить зарубежные ассоциированные вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи.

Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа и/или наличи­ем тяжелого иммунодефицита (количество CD4-лимфоцитов менее 15% или менее 500х10⁶ клеток/л у ребенка второго года жизни) введение живых вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи нецелесообразно. В таких случаях при контакте с больными корью более эффективным считается введение противокоревого иммуно­глобулина

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28