3.1.2. Молекулярные методы диагностики

Вертикальная передача ВИЧ от матери ребенку может происходить во время беремен­ности, родов и при грудном вскармливании. О сроках инфицирования ребенка можно, в частности, судить по результатам выявления у него нуклеиновых кислот ВИЧ молеку­лярными методами. Положительные результаты выявления ДНК ВИЧ методом полиме-разной цепной реакции (ПЦР) или получение культуры вируса, выявляемые приблизи­тельно у трети получивших вирус от матери детей, свидетельствуют о внутриутробном инфицировании, если же инфицирование произошло в родах - результат отрицателен на первой неделе и становится положительным в течение первых месяцев жизни.

11

Специфичность ПЦР, с помощью которой выявляется ДНК ВИЧ в лимфоцитах перифе­рической крови, составляет 99%, в то время как чувствительность - 25-40% на первой неделе жизни ребенка и 90-100% в возрасте 2-3 месяцев.

ВИЧ-инфекция может быть достоверно установлена у большинства инфицирован­ных новорожденных к возрасту 1 месяц и практически у всех инфицированных детей к возрасту 6 месяцев при использовании молекулярных методов диагностики.

Порядок обследования детей методом ПЦР ДНК ВИЧ Обследование в родильном доме

Частота передачи ВИЧ от матери ребенку даже при отсутствии химиопрофилактики в России в среднем не превышает 20%, а инфицирование большинства детей про­исходит в родах. Вероятность выявления ВИЧ-инфекции значительно выше у детей незрелых, недоношенных, имеющих признаки внутриутробного инфицирования. С по­мощью молекулярных методов диагностики настоятельно рекомендуется обследовать детей следующих категорий:

- срок гестации менее 32 недель;

- масса тела при рождении менее 2500 г;

- имеются признаки внутриутробной инфекции.

При исследовании, предпринятом в родильном доме, нельзя производить отбор проб из пупочного канатика.

Первое обязательное исследование необходимо провести в возрасте 1-2 месяца. По­ложительный результат вирусологического исследования не является окончательным, но с большой долей вероятности (около 98%) указывает на ВИЧ-инфицирование. В этом случае повторное исследование должно быть предпринято через 1 месяц тем же методом.

Дети с отрицательными результатами исследований при рождении и в возрасте 1-2 месяца должны быть тестированы вновь в возрасте 4-6 месяцев.

ВИЧ-инфекция подтверждается при получении двух и более положительных результа­тов молекулярных исследований раздельных образцов крови ребенка.

Получение двух и более отрицательных результатов ПЦР-анализа, два из которых были произведены в возрасте 1 месяц и старше, а один - в возрасте 4 месяца и старше, яв­ляется диагностическим критерием, свидетельствующим против ВИЧ-инфекции.

Обследование ребенка на ВИЧ-инфекцию должно сопровождаться консультированием родителей (лиц, ухаживающих за ребенком), разъяснением значения полученных ре­зультатов обследования и обоснованием необходимости проведения дополнительных анализов для окончательного установления диагноза у ребенка.

12

3.1.3. Алгоритм лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции с использованием молекулярных методов у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерям

Повторное исследование

CD О

Полное клинико-лабораторное обследование включает: исследование гемограммы, биохимических показателей крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ами­лаза, глюкоза, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа), обследование на внутриут­робные инфекции; оценку психомоторного и физического развития и физикальных данных, а также лабораторные и инструментальные исследования по показаниям.

^с

^л

⁹

1

3.2. Снятие с диспансерного учета

Снятие с диспансерного учета ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, осуществляет комиссия, в состав которой входят не менее трех врачей (в том числе специалист Центра по профилактике и борьбе со СПИДом). При решении вопроса об отсутствии ВИЧ-инфекции у ребенка оцениваются анамнез, развитие ребенка, клини­ческое состояние, результаты лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию, возраст ребенка, отсутствие грудного вскармливания.

При проведении диагностики ВИЧ-инфекции методом ПЦР ДНК ВИЧ и серологически­ми методами критериями снятия с диспансерного учета являются:

■ возраст ребенка более 12 месяцев

и

■ отсутствие ВИЧ-!дЭ-антител (при исключении гипогаммаглобулинемии) при пов­торных исследованиях (минимум два раза с интервалом в 1 месяц)

и

■ у ребенка нет клинических симптомов ВИЧ-инфекции

и

■ получены как минимум два отрицательных результата исследований на ВИЧ ме­тодом ПЦР.

При проведении диагностики ВИЧ-инфекции только серологическими методами крите­риями снятия с диспансерного учета являются:

■ возраст ребенка 18 месяцев и более

и

■ отрицательный результат исследования на анти-ВИЧ IgG серологическим мето­дом при отсутствии гипогаммаглобулинемии (если ребенок не состоял на дис­пансерном учете, обследование проводится два раза с интервалом в 1 месяц)

и

■ нет клинических проявлений СПИД-индикаторных заболеваний.

Если ребенок вскармливался молоком ВИЧ-инфицированной женщины или приклады­вался ей к груди, решение о снятии ребенка с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции принимается по тем же критериям не ранее 12 месяцев после прекращения данного вида вскармливания.

3.3. Подтверждение диагноза «ВИЧ-инфекция»

Диагноз «ВИЧ-инфекция» у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, может быть подтвержден в разные сроки жизни в зависимости от доступных клинико-диагностических ресурсов.

При проведении диагностики ВИЧ-инфекции клиническими методами:

■ ребенок рожден ВИЧ-инфицированной женщиной

и

выявлены СПИД-индикаторные заболевания (см. раздел 7).

14

При проведении диагностики ВИЧ-инфекции серологическими методами:

■ возраст ребенка 18 месяцев и более

и

■ получены повторные положительные результаты исследования на анти-ВИЧ IgG методами ИФА и ИБ.

При проведении диагностики ВИЧ-инфекции методом ПЦР ДНК ВИЧ:

■ возраст ребенка менее 18 месяцев

и

■ получены два и более положительных результата определения нуклеиновых кис­лот ВИЧ методом ПЦР в отдельных образцах крови в возрасте старше 1 месяца.

3.4. Лабораторные исследования у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями

Ребенку, рожденному ВИЧ-инфицированной женщиной, проводятся плановые обсле­дования по возрасту и обследования по показаниям, включая инструментальные ме­тоды диагностики, в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства или социальном учреждении на общих основаниях. Дополнительные обследования, направленные на диагностику ВИЧ-инфекции, врожденных инфекций, возможных токсических эффектов противоретровирусных и других лекарственных препаратов, представлены в табл. 1.

В связи с отсутствием специфических клинических проявлений ВИЧ-инфекции у де­тей и повышенной частотой выявления вторичных инфекций у ВИЧ-инфицированных женщин рожденные ими дети должны быть обследованы на инфекции, передающиеся от матери.

Сифилис - серологические реакции при рождении, а в случае положительных результатов - каждые 6 месяцев до серонегативации. Дерматовенеролог кон­сультирует ребенка при получении положительных результатов исследований, решает вопрос о необходимости проведения химиопрофилактики или лечения сифилиса у ребенка, наблюдает ребенка.

■ Вирусные гепатиты В и С - серологические реакции при рождении (определение HBsAg, суммарных антител к вирусу гепатита С), затем каждые 6 месяцев до снятия с учета. При положительных результатах исследований и/или клинических прояв­лениях гепатита проводится углубленное обследование в динамике [определение других серологических маркеров вируса гепатита В (HBeAg, анти-HBe, анти-HBcor) и вируса гепатита С (антитела к структурным и неструктурным генам), изучение биохимических показателей, проведение УЗИ (компьютерной томографии, сцин-тиграфии) печени], по возможности используют методы ПЦР-диагностики (качес­твенные и количественные методы выявления нуклеиновых кислот вирусов).

15

Таблица 1

Особенности лабораторных исследований у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями

¹ Исследования проводятся при отсутствии ПЦР-диагностики для решения вопроса о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции.

² Исследование проводится у детей, получающих в качестве химиопрофилактики противоретровирусные препараты и/или бисептол.

³ Положительные результаты обследования на антитела к ВИЧ, полученные в возрасте до 15 месяцев, не требуют под­тверждения в реакции иммунного блота.

⁴ При отрицательном результате следующее исследование проводится через 1 месяц, если при обследовании ребенка молекулярными методами получены отрицательные результаты.

⁵ Исследование иммунного статуса проводится у детей с положительными результатами исследования на ВИЧ мето­дом ПЦР. При невозможности проведения ПЦР-диагностики ВИЧ-инфекции может служить одним из диагностических критериев.

⁶ Проводится для раннего выявления ВИЧ-инфекции.

⁷ При получении положительного результата следующее исследование проводится в ближайшее время.

■ Герпесвирусные инфекции (инфекция ВПГ, ЦМВ-инфекция). ЦМВ-инфекция:

- мискроскопические исследования мочи и слюны: просмотр мазков на стекле в световом микроскопе позволяет увидеть специфически измененные в ре­зультате цитопатического действия вируса крупные клетки, имеющие вид «совиного глаза». Данный метод имеет чувствительность 50-60%, а положи­тельный результат не всегда говорит об активной инфекции, но применение его в качестве рутинного может быть оправдано;

- серологические методы - ИФА, РНГА - появление специфических антител или нарастание титра антител к ЦМВ класса IgM в динамике в 4 раза.

16

ВПГ-инфекция:

- исследование соскобов со слизистых оболочек или пораженных участков кожи методом флюоресцирующих антител;

- серологические реакции - ИФА - появление специфических антител или на­растание титра антител к ВПГ класса IgM в динамике в 4 раза

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28