ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ. НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Масса тела.
Измеряется утром, натощак, после мочеиспускания и дефекации, на одних и тех же весах. Точность измерения составляет: до 3-х лет - 10 граммов, старше 3-х лет -50 граммов.
Правила наложения сантиметровой ленты при измерении окружностей
Окружность головы: сзади - на затылочные бугры, спереди - по надбровным дугам.
Окружность груди: сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках. Затем руки опускают и проводят ленту спереди к месту прикрепления IV ребра к грудине.
Окружность плеча: при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней трети плеча перпендикулярно длиннику плечевой кости.
Окружность бедра: в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги, под ягодичной складкой, перпендикулярно длиннику бедренной кости.
Окружность голени: в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги в области наибольшего развития икроножной мышцы.
Оценка антропометрических данных проводится методом эмпирических формул, методом индексов физического развития и непараметрическим методом - по центиль-ным таблицам (Приложение 4).
Поверхность тела ребенка определяется по номограмме на основании показателей массы тела и роста, а также по приведенной ниже формуле.
М2= д/(РОСТ в СМ ХВЕС в КГ)/3600
■ О динамике физического развития за короткий период наблюдения следует судить по соответствию массы тела росту.
20
■ О динамике физического развития за длительный период наблюдения следует судить по динамике весовой кривой в зависимости от возраста.
■ О динамике физического развития за очень длительный период наблюдения следует судить по кривой зависимости роста от возраста.
Весовая кривая и кривая роста - чрезвычайно важные показатели здоровья ребенка. На основании этих линий можно делать выводы о достаточности питания ребенка, течении ВИЧ-инфекции, необходимости лечения.
Если у ребенка прибавка массы тела меньше должной или нет прибавки массы тела (плоская весовая кривая), то это указывает на недостаточность питания ребенка или возможное наличие острых заболеваний. Необходимо тщательно обследовать ребенка с целью выявления заболеваний или проблем и произвести их коррекцию.
Потеря 5% массы тела (отрицательная весовая кривая) свидетельствует об ухудшении состояния здоровья ВИЧ-инфицированного ребенка и возможной необходимости лечения.
Степень тяжести острого нарушения питания можно определить по формуле:
действительная масса тела (кг) : средняя масса тела (кг) для возраста ребенка х 100 (%).
Норма: > 90%.
Умеренное нарушение питания - I степень: 80-90%. Выраженное нарушение питания - II степень: 70-80%. Тяжелое нарушение питания - III степень: < 70%.
Хроническое нарушение питания отражается на динамике роста ребенка: если у ВИЧ-инфицированного ребенка замедляются темпы роста или он перестает расти, это свидетельствует о прогрессировании ВИЧ-инфекции. Степень тяжести хронического нарушения питания можно определить по формуле:
действительный рост (см) : средний рост (см) для возраста ребенка х 100(%).
Норма: > 95%.
Умеренное нарушение питания - I степень: 90-95%. Выраженное нарушение питания - II степень: 85-89%. Тяжелое нарушение питания - III степень: < 85%.
3.5.5. Оценка нервно-психического развития
Нарушение нервно-психического развития, утрата приобретенных навыков часто наблюдаются при прогрессировании ВИЧ-инфекции. Как правило, это является результатом ВИЧ-энцефалопатии, при которой наблюдается постепенная утрата уже приобретенных навыков.
21
Прогрессирующая энцефалопатия включает как минимум один из перечисленных ниже симптомов, которые присутствуют в течение двух месяцев и более при отсутствии других заболеваний, кроме ВИЧ-инфекции, объясняющих эти симптомы:
а) нарушение внимания или утрата навыков или интеллектуальных функций, выявляемые при стандартном неврологическом обследовании или при помощи нейрофизиологических тестов;
б) нарушение роста головного мозга или приобретенная микроцефалия, выявляемая при измерении окружности головы, или атрофия головного мозга, выявляемая при компьютерной или магнитно-резонансной томографии;
в) приобретенные симметричные двигательные расстройства: парезы, патологические рефлексы, атаксия и др.
У ВИЧ-инфицированных детей нарушения нервно-психического развития могут быть связаны с неблагоприятным течением беременности и родов матери, употреблением ею алкоголя, наркотиков. В этом случае развитие ребенка будет отставать от возрастных норм, но будет поступательным, тогда как при ВИЧ-энцефалопатии ребенок регрессирует (утрачивает навыки).
Поражения ЦНС могут развиваться в результате перенесенных оппортунистических нейроинфекций (менингит, энцефалит различной этиологии - вирусной, грибковой, бактериальной, вызванные простейшими: чаще других - токсоплазмой, цитомегалови-русом, вирусами герпеса, грибами рода кандида). В этом случае появление неврологических нарушений будет четко связано с острым тяжелым заболеванием ребенка.
Оценивать нервно-психическое развитие детей первых трех лет жизни можно по таблицам развития моторных и психических навыков.
Для оценки нервно-психического развития детей старше 3-х лет необходимо учитывать умения и навыки ребенка, их соответствие возрасту. Для диагностики ВИЧ-энцефалопатии большое значение имеет оценка эмоционального состояния ребенка, его склонности к познанию, его памяти. При прогрессировании ВИЧ-инфекции с поражением ЦНС у детей ухудшается настроение, они утрачивают интерес к окружающему, становятся апатичными, мало говорят, перестают задавать вопросы, плохо запоминают информацию (стихи). Дети школьного возраста утрачивают способности к обучению.
Для оценки когнитивной функции ЦНС у детей старше 3-х лет следует привлекать специалистов-психологов или нейрофизиологов, знающих особенности течения ВИЧ-инфекции у детей.
Важно понимать, что при оценке нервно-психического развития нужно учитывать адекватность воспитания ребенка и убедиться, что отставание в развитии не связано с педагогической запущенностью, госпитализмом, нарушением слуха или зрения.
22
Таблица 3
Сроки развития моторных и психических навыков у детей первого года жизни
Улыбка |
5 недель (3-8 недель) |
Гуление |
7 недель (4-11 недель) |
Держание головки |
2 месяца (1,5-3 месяца) |
Направленные движения ручек |
4 месяца (2,5-5,5 месяцев) |
Переворачивание |
5 месяцев (3,5-6,5 месяцев) |
Сидение |
6 месяцев (5,5-8 месяцев) |
Ползание |
7 месяцев (5-9 месяцев) |
Произвольное хватание |
8 месяцев (5,5-10,5 месяцев) |
Вставание |
9 месяцев (6-11 месяцев) |
Шаги с поддержкой |
9,5 месяцев (6,5-12,5 месяцев) |
Самостоятельное стояние |
10,5 месяцев (8-13 месяцев) |
Самостоятельная ходьба |
12 месяцев (9-14 месяцев) |
Таблица 4
Сроки развития голосовых реакций и речи
1,5-3 месяца |
Гуление |
4 месяца |
«Свирель» |
7-8,5 месяцев |
Лепет: произносит слоги |
8,5-9,5 месяцев |
Повторяет слоги с различными интонациями |
9,5-18 месяцев |
Произносит короткие слова, подражает звукам, все слова в именительном падеже, единственном числе |
18-20 месяцев |
Попытки связать два слова в фразу. Появляется повелительное наклонение глаголов («Дай!») |
20-22 месяца |
Появляются формы множественного числа |
22-24 месяца |
Словарь доходит до 300 слов. От 18 до 24 месяцев - первый период вопросов («Что это?») |
3 года |
Расширение словарного запаса; использование длинных монологов |
4-5 лет |
Второй период вопросов: «Почему?» |
Таблица 6
Показатели нервно-психического развития детей третьего года жизни
Показатели |
2 года 6 месяцев |
3 года |
Сенсорное развитие |
Подбирает по образцу разнообразные предметы четырех цветов (красный, синий, желтый, зеленый) |
Называет четыре основных цвета |
Движения |
Приставными шагами перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу, при расстоянии между ними около 20 см |
Переступает через препятствия высотой 10-15 см чередующимся шагом |
Игра, действия предметами |
В играх действует взаимосвязано и последовательно |
В играх исполняет роли |
Активная речь |
Строит предложения из трех и более слов |
Начинает употреблять сложные предложения |
Навыки |
Сам одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы и завязывать шнурки |
Одевается самостоятельно, с небольшой помощью взрослого застегивает пуговицы, завязывает шнурки |
3.6. Профилактика вторичных инфекций Пневмоцистная пневмония
Пневмоцистная пневмония - самое частое из СПИД-индикаторных заболеваний и самая опасная оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных детей в развитых странах: в США в 2000 году она была зарегистрирована у 33% детей, распространенность ПЦП была наивысшей среди детей младше 1 года, а пик заболеваемости приходился на возраст 3-6 месяцев. ПЦП является одной из основных причин смерти ВИЧ-инфицированных детей во многих странах. Согласно африканским исследованиям, летальность при ПЦП у ВИЧ-инфицированных детей составляет более 60% даже при лечении триметоприм/сульфометоксазолом и преднизоном. В США и Великобритании летальность при ПЦП колеблется от 38 до 62%. У ВИЧ-инфицированных детей ПЦП часто сочетается с цитомегаловирусным поражением легких, что приводит к значительному повышению летальности. Без лечения летальность достигает 100%.
К возрасту 2-4 года антитела к Pneumocystis jiroveci определяются более чем у 80% всех детей; следовательно, первичная бессимптомная инфекция - далеко не редкость при нормальном иммунитете. Риск ПЦП максимален у пациентов с недостаточностью клеточного звена иммунитета - грудных детей (особенно недоношенных), истощенных больных, ВИЧ-инфицированных и больных, получающих химиотерапию или глюко-кортикоиды. Особенностями ПЦП у ВИЧ-инфицированных грудных детей являются не
25
только значительное повышение риска ее возникновения, но и тот факт, что инфекция у них возникает при гораздо более высоких показателях СЭ4-лимфоцитов, чем у детей старшего возраста и взрослых
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28