ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ. НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Масса тела.

Измеряется утром, натощак, после мочеиспускания и дефекации, на одних и тех же весах. Точность измерения составляет: до 3-х лет - 10 граммов, старше 3-х лет -50 граммов.

Правила наложения сантиметровой ленты при измерении окружностей

Окружность головы: сзади - на затылочные бугры, спереди - по надбровным дугам.

Окружность груди: сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону ру­ках. Затем руки опускают и проводят ленту спереди к месту прикрепления IV ребра к грудине.

Окружность плеча: при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней трети плеча перпендикулярно длиннику плечевой кости.

Окружность бедра: в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги, под яго­дичной складкой, перпендикулярно длиннику бедренной кости.

Окружность голени: в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги в области наибольшего развития икроножной мышцы.

Оценка антропометрических данных проводится методом эмпирических формул, ме­тодом индексов физического развития и непараметрическим методом - по центиль-ным таблицам (Приложение 4).

Поверхность тела ребенка определяется по номограмме на основании показателей массы тела и роста, а также по приведенной ниже формуле.

М2= д/(РОСТ в СМ ХВЕС в КГ)/3600

■ О динамике физического развития за короткий период наблюдения следует су­дить по соответствию массы тела росту.

20

■ О динамике физического развития за длительный период наблюдения следует судить по динамике весовой кривой в зависимости от возраста.

■ О динамике физического развития за очень длительный период наблюдения следует судить по кривой зависимости роста от возраста.

Весовая кривая и кривая роста - чрезвычайно важные показатели здоровья ребенка. На основании этих линий можно делать выводы о достаточности питания ребенка, те­чении ВИЧ-инфекции, необходимости лечения.

Если у ребенка прибавка массы тела меньше должной или нет прибавки массы тела (плоская весовая кривая), то это указывает на недостаточность питания ребенка или возможное наличие острых заболеваний. Необходимо тщательно обследовать ребенка с целью выявления заболеваний или проблем и произвести их коррекцию.

Потеря 5% массы тела (отрицательная весовая кривая) свидетельствует об ухудше­нии состояния здоровья ВИЧ-инфицированного ребенка и возможной необходимости лечения.

Степень тяжести острого нарушения питания можно определить по формуле:

действительная масса тела (кг) : средняя масса тела (кг) для возраста ребенка х 100 (%).

Норма: > 90%.

Умеренное нарушение питания - I степень: 80-90%. Выраженное нарушение питания - II степень: 70-80%. Тяжелое нарушение питания - III степень: < 70%.

Хроническое нарушение питания отражается на динамике роста ребенка: если у ВИЧ-инфицированного ребенка замедляются темпы роста или он перестает расти, это сви­детельствует о прогрессировании ВИЧ-инфекции. Степень тяжести хронического на­рушения питания можно определить по формуле:

действительный рост (см) : средний рост (см) для возраста ребенка х 100(%).

Норма: > 95%.

Умеренное нарушение питания - I степень: 90-95%. Выраженное нарушение питания - II степень: 85-89%. Тяжелое нарушение питания - III степень: < 85%.

3.5.5. Оценка нервно-психического развития

Нарушение нервно-психического развития, утрата приобретенных навыков часто на­блюдаются при прогрессировании ВИЧ-инфекции. Как правило, это является резуль­татом ВИЧ-энцефалопатии, при которой наблюдается постепенная утрата уже приоб­ретенных навыков.

21

Прогрессирующая энцефалопатия включает как минимум один из перечисленных ниже симптомов, которые присутствуют в течение двух месяцев и более при отсутс­твии других заболеваний, кроме ВИЧ-инфекции, объясняющих эти симптомы:

а) нарушение внимания или утрата навыков или интеллектуальных функций, выяв­ляемые при стандартном неврологическом обследовании или при помощи ней­рофизиологических тестов;

б) нарушение роста головного мозга или приобретенная микроцефалия, выявляе­мая при измерении окружности головы, или атрофия головного мозга, выявляе­мая при компьютерной или магнитно-резонансной томографии;

в) приобретенные симметричные двигательные расстройства: парезы, патологи­ческие рефлексы, атаксия и др.

У ВИЧ-инфицированных детей нарушения нервно-психического развития могут быть связаны с неблагоприятным течением беременности и родов матери, употреблением ею алкоголя, наркотиков. В этом случае развитие ребенка будет отставать от возраст­ных норм, но будет поступательным, тогда как при ВИЧ-энцефалопатии ребенок рег­рессирует (утрачивает навыки).

Поражения ЦНС могут развиваться в результате перенесенных оппортунистических нейроинфекций (менингит, энцефалит различной этиологии - вирусной, грибковой, бактериальной, вызванные простейшими: чаще других - токсоплазмой, цитомегалови-русом, вирусами герпеса, грибами рода кандида). В этом случае появление неврологи­ческих нарушений будет четко связано с острым тяжелым заболеванием ребенка.

Оценивать нервно-психическое развитие детей первых трех лет жизни можно по таб­лицам развития моторных и психических навыков.

Для оценки нервно-психического развития детей старше 3-х лет необходимо учиты­вать умения и навыки ребенка, их соответствие возрасту. Для диагностики ВИЧ-энце­фалопатии большое значение имеет оценка эмоционального состояния ребенка, его склонности к познанию, его памяти. При прогрессировании ВИЧ-инфекции с пораже­нием ЦНС у детей ухудшается настроение, они утрачивают интерес к окружающему, становятся апатичными, мало говорят, перестают задавать вопросы, плохо запоминают информацию (стихи). Дети школьного возраста утрачивают способности к обучению.

Для оценки когнитивной функции ЦНС у детей старше 3-х лет следует привлекать спе­циалистов-психологов или нейрофизиологов, знающих особенности течения ВИЧ-ин­фекции у детей.

Важно понимать, что при оценке нервно-психического развития нужно учитывать адекватность воспитания ребенка и убедиться, что отставание в развитии не связано с педагогической запущенностью, госпитализмом, нарушением слуха или зрения.

22

Таблица 3

Сроки развития моторных и психических навыков у детей первого года жизни

Улыбка

5 недель (3-8 недель)

Гуление

7 недель (4-11 недель)

Держание головки

2 месяца (1,5-3 месяца)

Направленные движения ручек

4 месяца (2,5-5,5 месяцев)

Переворачивание

5 месяцев (3,5-6,5 месяцев)

Сидение

6 месяцев (5,5-8 месяцев)

Ползание

7 месяцев (5-9 месяцев)

Произвольное хватание

8 месяцев (5,5-10,5 месяцев)

Вставание

9 месяцев (6-11 месяцев)

Шаги с поддержкой

9,5 месяцев (6,5-12,5 месяцев)

Самостоятельное стояние

10,5 месяцев (8-13 месяцев)

Самостоятельная ходьба

12 месяцев (9-14 месяцев)

Таблица 4

Сроки развития голосовых реакций и речи

1,5-3 месяца

Гуление

4 месяца

«Свирель»

7-8,5 месяцев

Лепет: произносит слоги

8,5-9,5 месяцев

Повторяет слоги с различными интонациями

9,5-18 месяцев

Произносит короткие слова, подражает звукам, все слова в именительном падеже, единственном числе

18-20 месяцев

Попытки связать два слова в фразу. Появляется повелительное наклонение глаголов («Дай!»)

20-22 месяца

Появляются формы множественного числа

22-24 месяца

Словарь доходит до 300 слов. От 18 до 24 месяцев - первый период вопросов («Что это?»)

3 года

Расширение словарного запаса; использование длинных монологов

4-5 лет

Второй период вопросов: «Почему?»

 

Таблица 6

Показатели нервно-психического развития детей третьего года жизни

Показатели

2 года 6 месяцев

3 года

Сенсорное развитие

Подбирает по образцу разнообразные предметы четырех цветов (красный, синий, желтый, зеленый)

Называет четыре основных цвета

Движения

Приставными шагами перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу, при расстоянии между ними около 20 см

Переступает через препятствия высотой 10-15 см чередующимся шагом

Игра, действия предметами

В играх действует взаимосвязано и последовательно

В играх исполняет роли

Активная речь

Строит предложения из трех и более слов

Начинает употреблять сложные предложения

Навыки

Сам одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы и завязывать шнурки

Одевается самостоятельно, с небольшой помощью взрослого застегивает пуговицы, завязывает шнурки

3.6. Профилактика вторичных инфекций Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония - самое частое из СПИД-индикаторных заболеваний и са­мая опасная оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных детей в развитых странах: в США в 2000 году она была зарегистрирована у 33% детей, распространен­ность ПЦП была наивысшей среди детей младше 1 года, а пик заболеваемости прихо­дился на возраст 3-6 месяцев. ПЦП является одной из основных причин смерти ВИЧ-инфицированных детей во многих странах. Согласно африканским исследованиям, летальность при ПЦП у ВИЧ-инфицированных детей составляет более 60% даже при лечении триметоприм/сульфометоксазолом и преднизоном. В США и Великобритании летальность при ПЦП колеблется от 38 до 62%. У ВИЧ-инфицированных детей ПЦП часто сочетается с цитомегаловирусным поражением легких, что приводит к значи­тельному повышению летальности. Без лечения летальность достигает 100%.

К возрасту 2-4 года антитела к Pneumocystis jiroveci определяются более чем у 80% всех детей; следовательно, первичная бессимптомная инфекция - далеко не редкость при нормальном иммунитете. Риск ПЦП максимален у пациентов с недостаточностью клеточного звена иммунитета - грудных детей (особенно недоношенных), истощенных больных, ВИЧ-инфицированных и больных, получающих химиотерапию или глюко-кортикоиды. Особенностями ПЦП у ВИЧ-инфицированных грудных детей являются не

25

только значительное повышение риска ее возникновения, но и тот факт, что инфекция у них возникает при гораздо более высоких показателях СЭ4-лимфоцитов, чем у детей старшего возраста и взрослых

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28