ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ. НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Пол: мальчик - 1, девочка - 2
5. Масса ребенка при рождении (г)_
6. Рост ребенка при рождении (см)_
7. Отказной ребенок: да - 1, нет -2
8. Место рождения: республика, край, область_
_город, село_
ЖГУ_
9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2
10. Клинический диагноз ребенка_
11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2
(препарат_доза_
продолжительность: с_по_)
12. Место регистрации матери: республика, край, область_
район_город, село_
улица_дом_корпус_квартира_
13. Место фактического проживания матери:
республика, край, область_район_город, село_
_улица_дом_корпус_квартира_
14. Первое обращение по поводу беременности: число_месяц_год_
ЖГУ_
15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1, да - 2
16. Срок постановки на учет в женской консультации:
до 12 недель - 1, с 12 по 23 неделю - 2, с 24 по 35 неделю - 3, с 36 недели - 4
17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число_месяц_год_
18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет данных - 3
19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2
19.1. в период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат_доза_)
с какого срока беременности: с 14 по 20 неделю - 1, с 21 по 24 неделю - 2,
с 24 по 28 неделю - 3, с 28 по 32 неделю - 4, с 33 недели и более - 5
19.2. в родах: нет - 1, да - 2 (препарат_доза_)
20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях)_
21. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2
Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму_
Подпись_Дата_Контактный телефон_
5
Приложение 2
к приказу Минздрава России от 16.09.03 № 442
Инструкция по заполнению учетной формы № 309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью»
1. Учетная форма № 309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью» заполняется врачами акушерами-гинекологами в учреждениях родовспоможения на каждого ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Ответственность за достоверность заполнения формы несет главный врач учреждения.
В случае рождения мертвого ребенка извещение заполняется с маркировкой в правом верхнем углу «мертворожденный». В случае смерти ребенка во время нахождения в стационаре извещение заполняется с маркировкой в левом верхнем углу «умер в возрасте...» (пример № 1: 144 часа 26 мин; пример № 2: 8 дней).
Извещение направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10 дней с момента рождения ребенка. В случае смерти новорожденного в стационаре после 10 дней извещение на него заполняется и высылается повторно.
2. Территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение трех дней передает информацию о родившихся новорожденных в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, п. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России).
3. Фамилия, имя, отчество матери указываются полностью, без сокращений.
4. В пунктах 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 19.1, 19.2 и 21 выделяется выбранная позиция.
5. В пункте 10 указывается полный клинический диагноз ребенка и все заболевания периода новорожденности. Например: «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического характера».
5
Приложение 3
к приказу Минздрава России от 16.09.03 № 442 Министерство здравоохранения Российской Федерации
Код формы по ОКУД_
Код учреждения по ОКПО_
Медицинская документация
Форма № 310/у
Утверждена Минздравом России
наименование учреждения
Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью
1. Фамилия, имя, отчество_
2. Дата рождения (число, месяц, год)_
3. Пол: мальчик -1, девочка - 2
4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество)_
5. Дата рождения матери (число, месяц, год)_
6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28