ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ. НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Пол: мальчик - 1, девочка - 2

5. Масса ребенка при рождении (г)_

6. Рост ребенка при рождении (см)_

7. Отказной ребенок: да - 1, нет -2

8. Место рождения: республика, край, область_

_город, село_

ЖГУ_

9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2

10. Клинический диагноз ребенка_

11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2

(препарат_доза_

продолжительность: с_по_)

12. Место регистрации матери:   республика, край, область_

район_город, село_

улица_дом_корпус_квартира_

13. Место фактического проживания матери:

республика, край, область_район_город, село_

_улица_дом_корпус_квартира_

14. Первое обращение по поводу беременности: число_месяц_год_

ЖГУ_

15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1, да - 2

16. Срок постановки на учет в женской консультации:

до 12 недель - 1, с 12 по 23 неделю - 2, с 24 по 35 неделю - 3, с 36 недели - 4

17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число_месяц_год_

18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет данных - 3

19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2

19.1. в период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат_доза_)

с какого срока беременности: с 14 по 20 неделю - 1, с 21 по 24 неделю - 2,

с 24 по 28 неделю - 3, с 28 по 32 неделю - 4, с 33 недели и более - 5

19.2. в родах: нет - 1, да - 2 (препарат_доза_)

20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях)_

21. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму_

Подпись_Дата_Контактный телефон_

5

Приложение 2

к приказу Минздрава России от 16.09.03 № 442

Инструкция по заполнению учетной формы № 309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью»

1. Учетная форма № 309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-ин­фицированной матерью» заполняется врачами акушерами-гинекологами в учреждениях родовспоможения на каждого ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Ответственность за достоверность заполнения формы несет главный врач учреждения.

В случае рождения мертвого ребенка извещение заполняется с маркировкой в пра­вом верхнем углу «мертворожденный». В случае смерти ребенка во время нахождения в стационаре извещение заполняется с маркировкой в левом верхнем углу «умер в воз­расте...» (пример № 1: 144 часа 26 мин; пример № 2: 8 дней).

Извещение направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10 дней с момента рождения ребенка. В случае смерти новорож­денного в стационаре после 10 дней извещение на него заполняется и высылается по­вторно.

2. Территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение трех дней передает информацию о родившихся новорожденных в адрес Научно-практи­ческого центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, п. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шос­се, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России).

3. Фамилия, имя, отчество матери указываются полностью, без сокращений.

4. В пунктах 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 19.1, 19.2 и 21 выделяется выбранная позиция.

5. В пункте 10 указывается полный клинический диагноз ребенка и все заболевания периода новорожденности. Например: «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического характера».

5

Приложение 3

к приказу Минздрава России от 16.09.03 № 442 Министерство здравоохранения Российской Федерации

Код формы по ОКУД_

Код учреждения по ОКПО_

Медицинская документация

Форма № 310/у

Утверждена Минздравом России

наименование учреждения

Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

1. Фамилия, имя, отчество_

2. Дата рождения (число, месяц, год)_

3. Пол: мальчик -1, девочка - 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество)_

5. Дата рождения матери (число, месяц, год)_

6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28