3.4. Критерии эффективности и безопасности ПРВТ

Для оценки эффективности и безопасности ПРВТ с целью ее своевременной коррек­ции в ходе лечения проводятся плановые обследования согласно графику, приведен­ному в табл. 10. При возникновении нежелательных явлений проводятся внеплановые обследования.

Оценку эффективности проводимой специфической терапии проводят на основании следующих показателей:

1. клинических;

2. иммунологических;

3. вирусологических.

Клинические критерии: отсутствие прогрессирования ВИЧ-инфекции и вторичных за­болеваний является наиболее доступным показателем эффективности лечения для практического врача и, в долгосрочном плане, наиболее объективным.

Иммунологическим критерием эффективности терапии является повышение CD4(+) -Т-лимфоцитов не менее чем на 30% от исходного уровня через 4 месяца от начала лечения у больных, ранее не получавших противоретровирусных препаратов.

Вирусологическим критерием эффективности проводимой противоретровирусной те­рапии является снижение вирусной нагрузки в 10 раз через 1-2 месяца лечения, в 1 000 раз через 4 месяца, и через 6 месяцев лечения вирусная нагрузка должна сни­зиться до неопределяемого уровня.

Скорость снижения ВН индивидуальна и зависит от многих факторов: ее фонового уровня, количества CD4(+) - Т-лимфоцитов, предшествующей терапии, клинической картины (наличие вторичных инфекций) и соблюдения режима приема препаратов.

50

Таблица 10

График и объем обследования ВИЧ-инфицированного ребенка при назначении и проведении противоретровирусной терапии¹

¹ Осмотр детей до 1 года проводится ежемесячно (детей 1-го месяца жизни 1 раз в 10 дней) согласно Приказу № 770 от 30.05.1986 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». Обследование осуществляется участко­вым врачом-педиатром и специалистами детской поликлиники и Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Если контрольное обследование больного, получающего противоретровирусную терапию, не может быть осуществлено в полном объеме в Центре или поликлинике по месту жительства, он должен быть направлен в Республиканскую кли­ническую инфекционную больницу (Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора).

² Физикальное обследование с оценкой физического развития (масса тела, рост, коэффициенты).

* Могут использоваться результаты исследований, полученных в течение двух недель до начала лечения.

** При применении препаратов, токсичных в отношении зрения, слуха или нервной системы соответственно.

*** Исследование вирусной нагрузки на 8-й неделе проводится, если исследование на 4-й неделе не показало ее снижения.

**** Исследование включает: анализ крови биохимический терапевтический, оценку нарушений липидного обмена биохимическую, комплексы исследований для оценки степени печеночно-клеточной недостаточности, для оценки по­вреждения клеток печени (степень цитолиза), для оценки холестатического синдрома.

51

7.3.5. Изменение схемы ПРВТ

Терапия должна быть изменена, если она неэффективна. Наиболее частыми причинами изменения ПРВТ являются:

1. неэффективность проводимой терапии и очевидное прогрессирование болезни, подтвержденное клиническими, иммунологическими и вирусологическими па­раметрами;

2. токсичность и непереносимость терапии;

3. получение новых данных о том, что препарат или комбинация препаратов более эффективны, чем текущая терапия;

4. низкая приверженность терапии (несоблюдение назначенного режима лечения -нерегулярный прием, прием не всех доз и т.д.).

Клинические критерии неэффективности терапии

1. Прогрессирующее ухудшение неврологических показателей (нарушение роста головного мозга, нарушение когнитивных функций, появление двигательных дисфункций).

2. Нарушение роста (несмотря на адекватное питание и при отсутствии других причин).

3. Прогрессирование ВИЧ-инфекции, определяемое как переход в более тяжелую стадию (категорию).

Вирусологические критерии недостаточной эффективности терапии у детей

1. Уровень РНК ВИЧ не снизился до неопределяемого через 4-6 месяцев лечения (в силу особенностей иммунной системы детей, полное подавление репликации ВИЧ у них достигается не всегда).

2. Повторное определение РНК ВИЧ после того, как были достигнуты неопределяе­мые уровни. Возможные причины - формирование лекарственной устойчивости, проблемы с соблюдением режима приема препаратов и ряд других.

Иммунологические критерии неэффективности терапии

1. Изменение иммунной категории в сторону усугубления иммунодефицита.

2. Быстрое и значительное снижение абсолютного числа CD4-лимфоцитов (более чем на 30% от исходного уровня за период менее 6 месяцев).

Лекарственная устойчивость вируса иммунодефицита человека

Непрерывное размножение вируса сопряжено с высокой частотой образования му-тантных штаммов, а при недостаточно эффективной противоретровирусной терапии ускоряется формирование устойчивости вируса к ПРВП. Наиболее важным в практи­ческом значении фактором, приводящим к снижению эффективности терапии, явля­ется нарушение режима приема препаратов (ребенок должен регулярно принимать не

52

менее 95% от назначенной дозы препарата; помимо соблюдения режима, необходимо выполнять специфические рекомендации по особенностям приема препаратов).

Учитывая важность соблюдения режима приема противоретровирусных препаратов, перед началом лечения необходимо провести консультирование лиц, ухаживающих за ребенком, по вопросам противоретровирусной терапии, обращая внимание на особен­ности хранения лекарств и их дозирования, на тщательное соблюдение времени при­ема препаратов, связь приема препарата с пищей, сочетание с другими лекарственны­ми средствами и др. Эти вопросы должны обсуждаться и в процессе лечения.

Если размножение вируса продолжается в процессе лечения, чувствительность к тера­пии снижается. Формирование устойчивости к какому-либо препарату может вызвать снижение чувствительности ВИЧ к другим препаратам этой же группы (перекрестная резистентность).

Для проведения эффективной противоретровирусной терапии следует использовать методы определения резистентности. Поскольку резистентность к различным препа­ратам конкретной комбинации развивается с разной скоростью, методы ее определе­ния должны представлять реальную информацию: какие препараты подлежат замене и какие выбрать вместо них.

Существует два способа определения резистентности - генотипирование и фенотипи-рование.

Генотипические методы позволяют определить присутствие специфических мутаций в геномном материале ВИЧ, которые, как уже установлено, делают вирус менее чувс­твительным к определенным ПРВП

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28