ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ. НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Необходимо исключить контакт ВИЧ-инфицированного ребенка с больным острым инфекционным заболеванием в семье или в детском коллективе.
Даже если ВИЧ-инфицированный ребенок привит против какой-либо детской инфекции, по мере прогрессирования иммунодефицита поствакцинальный иммунитет может исчезнуть, что приведет к развитию заболевания после контакта с больным ребенком.
7.3. Лечение ВИЧ-инфекции
Целью терапии при ВИЧ-инфекции являются максимальное продление жизни больного и сохранение ее качества. Продолжительность жизни без лечения составляет менее
4
6 месяцев у 30% детей, до двух лет - у 17-25%, а при проведении терапии 75% детей доживают до 6 лет и 50% - до 9 лет.
В основе назначения противоретровирусных средств лежит воздействие на механизмы репликации ВИЧ, которые непосредственно связаны с периодами жизнедеятельности вируса. Жизненный цикл ВИЧ состоит из нескольких этапов:
- внедрение вируса в клетку, имеющую маркер CD4 и хемокиновые рецепторы;
- преобразование вирусной РНК в ДНК в цитоплазме инфицированной клетки;
- внедрение провирусной ДНК в ядро и ее интеграция в генетический аппарат клетки хозяина;
- синтез вирусных белков, сборка вируса и выход новых вирионов из клетки.
7.3.1. Противоретровирусные препараты
В настоящее время используются четыре класса противоретровирусных препаратов (ПРВП), которые подавляют размножение вируса на разных этапах его жизненного цикла.
1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ).
2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ).
Эти препараты нарушают работу вирусного фермента - обратной транскриптазы, с помощью которого осуществляется преобразование РНК ВИЧ в ДНК.
3. Ингибиторы протеазы (ИП).
Действуют на этапе сборки новых вирусных частиц, препятствуя формированию полноценных вирионов, способных инфицировать другие клетки хозяина.
4. Ингибиторы фузии.
Препараты, препятствующие прикреплению вируса к клеткам-мишеням.
Характеристика разрешенных для применения в России противоретровирусных препаратов, сведения о дозах для детей представлены в Приложении 2.
7.3.2. Общие рекомендации по противоретровирусной терапии А. Схемы терапии, применяемые в настоящее время.
При лечении ВИЧ-инфицированных детей должны использоваться комбинации противоретровирусных препаратов различных классов. Как правило, первая схема составляется из трех препаратов, в ряде случаев назначают схему из 4-5 препаратов. Назначение трех и более препаратов различных классов позволяет эффективно снижать вирусную нагрузку, что помогает избежать формирования штаммов вируса, устойчивых к проти-воретровирусным препаратам.
4
Обычно назначают 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) + 1 ингибитор протеазы (ИП) или 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ).
У детей рекомендуется применение следующих препаратов:
- сочетания НИОТ: ZDV + ddl (зидовудин + диданозин), или ZDV + 3TC (зидовудин + ламивудин), или d4T + 3TC (ставудин + ламивудин);
- ип: LPVIRTV (лопинавир/ритонавир) или NFV (нельфинавир);
- ННИОТ: NVP (невирапин) или EFV (ифавиренц).
Лечение одним противоретровирусным препаратом не применяется. Исключение составляет химиопрофилактика передачи вируса от матери азидотимидином в первые 6 недель жизни ребенка.
Схемы, состоящие из двух препаратов, также не используются для лечения ВИЧ-инфекции, за исключением особых случаев.
Б. Условия обеспечения эффективности противоретровирусной терапии:
1. своевременное назначение;
2. выбор оптимальной схемы;
3. тщательное соблюдение режима приема препаратов (психологическая подготовка родителей больного ребенка (опекунов, медперсонала) по вопросам аккуратного и неукоснительного соблюдения режима приема препаратов);
4. клинико-лабораторное обследование перед началом терапии, определение показаний и противопоказаний к назначению препаратов (график и объем исследований приведен в табл. 10);
5. регулярное исследование физикальных, лабораторных и инструментальных показателей, CD4-лимфоцитов, вирусной нагрузки, возможность определения резистентности.
7.3.3. Показания к назначению ПРВТ
Решение о необходимости лечения принимается в результате комплексной оценки следующих параметров:
■ клинические (оценка клинических проявлений ВИЧ-инфекции);
■ иммунологические (оценка процентного соотношения и абсолютного количества CD4(+) - Т-лимфоцитов в периферической крови с учетом возраста ребенка);
■ вирусологические (оценка уровня ВИЧ РНК в плазме - вирусная нагрузка).
Основным критерием назначения ПРВТ является клиническое течение заболевания.
Безусловными показаниями к началу лечения являются:
- острая ВИЧ-инфекция;
4
- наличие клинических проявлений ВИЧ-инфекции (стадии 2Б, 2В, 3, 4А, 4Б, 4В, 5 по Покровскому, 2001; клинические категории В, С по CDC) независимо от возраста и уровня вирусной нагрузки.
Иммунологические показания. Необходимо назначить противоретровирусную терапию ребенку, если выявлены признаки выраженного иммунодефицита - снижение процентного содержания CD4-лимфоцитов менее 20% и особенно ниже 15% (иммунные категории 2 и 3), а также если отмечено быстрое снижение абсолютного количества CD4-лимфоцитов на 30% за 3-6 месяцев или переход из одной иммунной категории
в другую.
Вирусологические показания. Показатель вирусной нагрузки позволяет более быстро оценить прогрессирование ВИЧ-инфекции, чем уровень CD4-лимфоцитов, который может «отставать» на несколько месяцев. Уровень РНК ВИЧ, который можно было бы считать безусловным показанием к началу лечения, у маленьких детей не определен. Большинство специалистов считают, что значительное нарастание вирусной нагрузки в динамике или повторные высокие уровни РНК ВИЧ (см. раздел 6.5) служат дополнительным показанием к началу специфической терапии.
7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28