Обычно стадия 4В имеет место при уровне CD4-лимфоцитов менее 200х10⁶/л.

Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов организма зараженного человека, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогресси-рования (при отсутствии противоретровирусной терапии или на фоне противоретро-вирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретрови-русной терапии или на фоне противоретровирусной терапии).

Стадия 5 - «терминальная стадия» - проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. Даже адекватно проводимая противоретровирусная терапия и лечение вторичных заболеваний оказываются не эффективными. В результате больной поги­

40

бает в течение нескольких месяцев. На этой стадии число CD4-клеток, как правило, ниже 50х10⁶/л.

(Показатели абсолютного количества CD4-лимфоцитов у детей в возрасте старше 6 лет являются такими же, как и у взрослых. Показатели у детей других возрастных групп -см. Приложение 9).

Следует отметить, что клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим раз­нообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболева­ния носят усредненный характер и могут иметь значительные колебания. Последова­тельность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. К примеру, субклиническая стадия может при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии перейти сразу в стадию 4В, минуя стадии 4А и 4Б. Известны случаи, когда латентная стадия непосредственно переходила в терминальную.

В Приложениях 6 и 9 приведены международные клинические и иммунные категории ВИЧ-инфекции, которые могут быть полезными при оценке клинических проявлений вторичных заболеваний на разных стадиях ВИЧ-инфекции у детей и интерпретации результатов исследования CD4(+) - Т-лимфоцитов.

В Приложении 10 приводится клиническая классификация ВИЧ-инфекции у детей, разработанная экспертами ВОЗ (предварительный вариант), в которой дано описание вторичных заболеваний у детей.

6.3. Клинико-лабораторные признаки и маркеры прогрессирования ВИЧ-инфекции

Интерпретация клинических проявлений у детей первых месяцев жизни, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, представляет определенные трудности в связи с тем, что такие дети, даже не будучи инфицированы ВИЧ, часто рождаются недоно­шенными, имеют признаки внутриутробной гипотрофии, могут быть инфицированы от матерей вирусами группы герпеса и вирусами гепатитов В и С, токсоплазмой и дру­гими возбудителями, а также часто остаются без родительского попечения.

В связи с этим врачам-педиатрам следует обращать особенное внимание на клинико-лабораторные проявления, которые могут быть ранними признаками ВИЧ-инфекции у детей первых месяцев жизни.

■ Клинические симптомы:

- гепатоспленомегалия (у детей, не инфицированных ВИЧ, может быть обуслов­лена инфекциями, передаваемыми от матери, - цитомегалией, токсоплазмо-зом, сифилисом, вирусным гепатитом и др.);

- персистирующая генерализованная лимфоаденопатия - ПГЛ (особенно важ­но увеличение аксиллярных и паховых лимфоузлов);

- кандидоз полости рта;

41

- задержка роста, нарушения прибавки массы тела, отставание в психомотор­ном развитии.

■ Лабораторные отклонения:

- лейкопения;

- анемия;

- тромбоцитопения;

- повышение трансаминаз;

- гипергаммаглобулинемия.

Анемия наблюдается у 16-94% детей с ВИЧ-инфекцией. Частота и тяжесть анемии пря­мо пропорциональны стадии заболевания и тяжести нарушения иммунитета. Сниже­ние гемоглобина менее 80 г/л в течение 30 дней является признаком прогрессирования заболевания.

Лейкопения (количество лейкоцитов менее 3000х10⁶/л крови) наблюдается у 26-38% детей с ВИЧ-инфекцией.

Нейтропению (количество нейтрофильных гранулоцитов менее 1000х10⁶/л крови) встречают у 43% детей без специфического лечения.

Лимфопения характерна для 70% детей в стадии СПИДа.

Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100 000х10⁶/л крови) может быть одним из ранних признаков ВИЧ-инфекции у детей.

На скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции влияют многие факторы, из которых наиболее важными считаются материнские показатели (поздние стадии ВИЧ-инфек­ции, высокая вирусная нагрузка, низкие показатели CD4-лимфоцитов), инфициро­вание плода на ранних сроках беременности, высокие показатели вирусной нагрузки у ребенка в первые 3 месяца жизни (риск прогрессирования болезни при уровне РНК ВИЧ >100 тыс. копий/мл плазмы оценивается как высокий).

У детей с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции чаще всего развиваются лим-фоидная интерстициальная пневмония, рецидивирующие бактериальные инфекции, кандидозный эзофагит и кандидоз легких, ВИЧ-энцефалопатия, ЦМВ-болезнь, ати­пичные микобактериозы, тяжелая ВПГ-инфекция, криптоспоридиоз. Пневмоцистная пневмония является наиболее частой оппортунистической инфекцией у детей первого года жизни, не получавших химиопрофилактику, и регистрируется в 7-20% случаев. У детей первого года жизни с клиническими проявлениями ПЦП и других ВИЧ-опо­средованных заболеваний регистрируются сниженные показатели CD4-лимфоцитов (< 1500х10/л).

Дети первого года жизни с проявлениями ЦМВИ имеют риск более быстрого прогрес-сирования ВИЧ-инфекции или смерти (45-65%), чем дети, инфицированные только

ВИЧ (15-27%).

42

Таким образом, можно выделить следующие факторы и признаки быстрого прогрес-сирования ВИЧ-инфекции у детей:

■ внутриутробная гипотрофия;

■ недоношенность;

■ клинические проявления при рождении;

■ положительные результаты вирусологических тестов при рождении;

■ высокая вирусная нагрузка при рождении или в первые 3 месяца жизни;

■ проявления ЦМВИ в возрасте до 6 месяцев;

■ раннее развитие оппортунистических инфекций;

■ ранняя прогрессирующая неврологическая симптоматика;

■ нарушения развития;

■ раннее начало диареи.

6.4. Оценка иммунного статуса

Показатели процентного содержания и абсолютного количества CD4(+) - Т-лимфоци-тов, которые осуществляют регуляцию иммунного ответа, позволяют оценить компен­саторные возможности, то есть способность организма ребенка противостоять ВИЧ-инфекции.

Процентное содержание CD4(+) - Т-лимфоцитов не зависит от возраста. Оценка аб­солютного количества CD4-лимфоцитов проводится на основании возрастных осо­бенностей: у детей первых 5-ти лет жизни этот показатель значительно выше, чем у взрослых, а у детей 6-ти лет и старше соответствует уровню взрослых. Абсолют­ное количество CD4-лимфоцитов с возрастом уменьшается, процентное содержание остается неизменным. Поэтому степень нарушения иммунореактивности предпоч­тительно определять по процентному содержанию CD4-лимфоцитов. На показатели иммунного статуса оказывают влияние интеркуррентные заболевания, вакцинация и другие факторы.

В первые 2 года жизни показатели СD4(+) - Т-лимфоцитов у детей, инфицированных ВИЧ, могут находиться в пределах возрастных норм.

Количественное исследование CD4-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированного ребенка проводится регулярно каждые 3-6 месяцев в зависимости от полученных показателей и клинического состояния.

6.5. ВИЧ РНК у детей («вирусная нагрузка»)

Термин «вирусная нагрузка» означает метод определения количества копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы пациента. Уровень вирусной нагрузки отражает способность вируса раз­

4

множаться в организме данного пациента, что позволяет оценить скорость прогрессиро-вания ВИЧ-инфекции. Так, риск прогрессирования ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний у детей в возрасте младше трех лет составляет 11%, если вирусная нагрузка менее 150 000 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы, и 52% - если выше 1 700 000 копий/мл.

Показатели ВН у детей первых лет жизни значительно выше, чем у взрослых, что обусловлено более высоким количеством CD4-лимфоцитов и незрелостью иммунной системы.

Показатели ВН определяют у ребенка после установления диагноза «ВИЧ-инфекция», в дальнейшем каждые 6-12 месяцев (при необходимости чаще) в зависимости от пока­зателей CD4-лимфоцитов, клинических и лабораторных параметров. Вирусная нагруз­ка является важным показателем при решении вопроса о назначении противоретрови-русной терапии, а также для контроля эффективности терапии у ребенка.

7. Наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка, противоретровирусная терапия

ВИЧ-инфицированный ребенок находится на диспансерном наблюдении у педиатра Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Осмотры специалистов, амбулаторная и неотложная помощь оказываются по месту жительства, специализированная ме­дицинская помощь - в профильных учреждениях на общих основаниях

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28