Помощник не должен держать младенца за шею или сгибать шею во избежание блокирования дыхательных путей. Проверьте анатомические ориентиры

- Определите промежуток между III и IV или между IV и V поясничными позвонками. (III поясничный позвонок находится на пересечении позвоночного столба с линией, соединяющей подвздошные гребни).

Подготовьте место пункции

- Соблюдайте правила асептики: вымойте руки, как перед хирургической операцией, и наденьте стерильные перчатки.

- Обработайте кожу в области пункции антисептическим раствором.

- Рекомендуется использовать стерильное операционное белье.

- Старшим детям, находящимся в сознании, проведите местную инфильтрационную анестезию кожи в месте пункции 1% р-ром лигнокаина.

Произведите люмбальную пункцию

- Используйте пункционную иглу со стилетом (22 калибр для младенцев раннего возраста, 20 калибр для детей постарше; если таких игл нет, можно применять иглы для подкожных инъекций). Введите иглу на середине расстояния между позвонками, по направлению к пупку.

Удерживание ребенка старшего возраста в положении сидя для проведения люмбальной пункции

ЛГГ7

317

дренирование плевральной полости

- Вводите иглу медленно. Игла будет входить легко до тех пор, пока не достигнет связок между отростками позвонков. Для пронизывания связки потребуется немного более сильное давление на иглу, но после проникновения за твердую оболочку спинного мозга почувствуется снижение сопротивления. У младенцев это уменьшение сопротивления не всегда ощущается, поэтому продвигайте иглу очень осторожно.

- Извлеките стилет, из иглы начнет капать цереброспинальная жидкость (ЦСЖ). Если она не появляется, стилет можно вновь вставить в иглу и ввести ее чуть глубже.

- Сделайте забор 0,5-1 мл ЦСЖ и поместите пробу в стерильную емкость.

- Полностью извлеките иглу и стилет и прижимайте место пункции в течение нескольких секунд. Наложите на место пункции асептическую повязку.

Если игла ведена слишком глубоко, она может проникнуть в поясничную вену. Это приведет к появлению крови в пробе ЦСЖ («травматическая пункция»). В этом случае иглу необходимо извлечь и повторить процедуру в другом межпозвоночном пространстве.

П1.5 Дренирование плевральной полости

Плевральный выпот необходимо удалять путем дренирования, за исключением выпотов небольшого объема. В некоторых случаях необходимо провести дренирование плевральных полостей с обеих сторон. Иногда приходится проводить дренирование 2 или 3 раза, если жидкость скапливается снова.

Диагностическая пункция

• В ряде случаев целесообразно дать ребенку седативные средства или поверхностный кетаминовый наркоз.
• Вымойте руки и наденьте стерильные перчатки.
• Положите ребенка на спину.
• Обработайте кожу грудной клетки в месте пункции в течение по крайней мере 2 мин антисептическим раствором (например, 70% этиловым спиртом).
• Определите точку на средней подмышечной линии (на боковой стороне грудной клетки) непосредственно под уровнем соска (пятое межреберье, см. рис. на с. 319).
• Введите около 1 мл 1% лигнокаина в кожу и подкожную клетчатку в этой точке.
• Введите иглу или катетер через кожу и плевру и проведите аспирацию для того, чтобы убедиться в наличии плевральной жидкости. Возьмите пробу для микроскопии и других исследований и поместите в контейнер.

Если жидкость прозрачная (желтоватая или коричневатая), извлеките иглу или катетер после забора достаточного объема жидкости для восстановления дыхательной функции и наложите повязку на место пункции. Подумайте о возможности туберкулеза (см. раздел 4.8, с. 101).

318

установка плеврального зонда

Если жидкость носит гнойный характер, но не имеет густой консистенции, или мутная (в виде молока), оставьте катетер в плевральной полости, чтобы можно было откачивать гной несколько раз в день. Проверьте, хорошо ли закрыт конец катетера, чтобы в него не попал воздух.

Если жидкость представляет собой густой гной, который не может свободно проходить через иглу или катетер, введите плевральный зонд (см. ниже).

Установка плеврального зонда

• Выберите и подготовьте место введения, как описано выше.

- Сделайте разрез на коже размером 2-3 см вдоль межреберного промежутка, непосредственно над ребром (во избежание повреждения кровеносных сосудов,которые находятся под нижним краем каждого ребра).

- Используйте стерильный зажим для прохождения через подкожную клетчатку над верхним краем ребра и пункции плевры.

Установка плеврального зонда: место введения выбрано по средней подмышечной линии в 5-м межреберном промежутке (на уровне соска) по верхнему краю VI ребра.

319

надлобковая пункция

- Введите палец в перчатке в надрез и освободите доступ к плевре (у младенцев это невозможно).

- Удерживая дренажный катетер (16 калибр) зажимом, введите его в плевральную полость на несколько сантиметров, по направлению вверх. Убедитесь в том, что все дренажные отверстия катетера находятся внутри плевральной полости.

- Подсоедините катетер к емкости с водяным клапаном для сбора откачиваемой жидкости.

- Фиксируйте катетер с помощью шва в месте установки, закрепите клейкой лентой и наложите марлевую повязку.

П1.6 Надлобковая пункция

Пунктируйте на глубину 3 см посередине проксимальной поперечной складки выше лобка иглой 23 калибра с соблюдением асептики. Проводите эту процедуру только у ребенка с полным мочевым пузырем, что можно определить с помощью перкуссии. Не используйте мочеприемники для забора аспирированной мочи, потому что полученные при этом пробы могут быть загрязнены.

Держите наготове чистую емкость для сбора мочи на случай, если у ребенка произойдет мочеиспускание во время процедуры.

Положение для проведения надлобковой пункции и аспирации мочи - вид сбоку

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17