РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ. 6

Положите валик под колено ребенка таким образом, чтобы нога находилась

в согнутом положении под углом 30°, пятка при этом должна оставаться на

столе.

Определите правильное место для пункции (как описано выше и показано на рисунке).

Вымойте руки и наденьте стерильные перчатки.

Обработайте кожу в месте пункции и вокруг него раствором антисептического средства.

Зафиксируйте проксимальную часть большеберцовой кости левой рукой (эта рука теперь уже не является стерильной), захватив бедро и колено выше и латерально от места введения канюли. Пальцы должны обхватывать колено, однако не находиться непосредственно позади места пункции.

Вновь пропальпируйте выбранную точку пункции правой рукой в стерильной перчатке.

Введите иглу под углом 90° концевым срезом в сторону стопы. Продвигайте иглу медленно и осторожно, но с достаточной силой, с помощью крутящих движений. Прекратите продвижение иглы после того, как почувствуете, что сопротивление

311

введение канюли в центральную вену

резко прекратилось, или когда сможете провести аспирацию крови. Игла при этом должна плотно зафиксироваться в кости.

Извлеките стилет из иглы.
Проведите аспирацию 1 мл костномозгового содержимого (по внешнему виду напоминает кровь), используя шприц объемом 5 мл, чтобы убедиться в том, что игла находится в костномозговой полости.
Присоедините второй 5 мл шприц, заполненный нормальным солевым раствором. Стабилизируйте иглу и медленно введите 3 мл раствора, продолжая пальпировать окружающую область с целью выявления возможной утечки жидкости под кожу. Если она не определяется, начните вливание.
Наложите повязку и надежно закрепите иглу.

Примечание: Если не удается получить костномозговое содержимое при аспирации, это не обязательно означает, что игла введена неправильно.

Судите об эффективности вливания по легкости тока жидкости и по клиническому эффекту.
Следите за тем, чтобы задняя часть голени не опухала во время вливания. Прекратите внутрикостное вливание сразу же, как только станет возможным проведение внутривенного вливания. В любом случае внутрикостное вливание не должно продолжаться более 8 ч.

Возможные осложнения:

Неполное проникновение через кортикальный слой кости.

Признаки: игла плохо фиксирована в кости; происходит инфильтрация подкожной клетчатки.

Проникновение в задний кортикальный слой кости (наблюдается чаще).

Признаки: происходит инфильтрация, напряжение тканей в задней части голени.

Инфекция.

Признаки: воспалительная реакция тканей в месте вливания.

П1.2.3 Введение канюли в центральную вену

Этот доступ следует использовать только при проведении в/в вливания по экстренным показаниям. При первой же возможности удалите канюлю из центральной вены (например, когда уже можно обойтись без в/в вливания или когда можно успешно ввести канюлю в периферическую вену).

Наружная яремная вена

Крепко держите ребенка, его голова должна быть повернута в сторону от места пункции и быть слегка ниже туловища (на 15-30°). По мере необходимости ограничьте движения ребенка в этом положении.
После обработки кожи антисептическим раствором найдите наружную яремную вену в месте ее прохождения над грудино-ключично-сосцевидной мышцей на границе ее средней и нижней трети. Помощник должен пережать вену проксимально от места

312

веносекция

пункции для того, чтобы она была расширена, и поддерживать стабильность ее положения, нажимая на нижний конец видимой части вены непосредственно над ключицей. После прокола кожи над веной по направлению к ключице коротким сильным движением протолкните иглу в вену. Введите канюлю в вену, как описано выше для периферической вены.

Бедренная вена

Не используйте этот подход у младенцев раннего возраста.
Ребенок должен находиться в положении лежа на спине с приподнятыми ягодицами (на 5 см) и слегка разогнутыми бедрами в тазобедренных суставах. Для этого под ягодицы ребенка следует положить скрученное полотенце. Отведите и ротируйте бедро ребенка наружу, а также согните ногу в коленном суставе. Помощник должен поддерживать ногу в таком положении и отвести в сторону другую ногу ребенка. Если ребенку больно, проведите местную анестезию области инъекции 1% р-ром лигнокаина.
Пропальпируйте бедренную артерию (под паховой связкой посредине бедренного треугольника). Бедренный нерв располагается латерально, а бедренная вена - медиально от артерии.
Обработайте кожу антисептическим раствором. Введите иглу под углом 10-20^о к поверхности кожи на 1-2 см дистальнее паховой связки и на 0,5-1 см медиальнее бедренной артерии.
Если игла попала в бедренную вену, в шприц начнет поступать венозная кровь.
Продолжайте введение канюли, продвигая ее под углом 10^о к поверхности кожи.
Закрепите канюлю и наложите стерильную окклюзионную повязку на кожу под канюлей и вторую такую же повязку - поверх канюли. Надежно закрепите повязки с помощью клейкой ленты. Возможно потребуется наложить на конечность шину для того, чтобы не допустить сгибание бедра.
Внимательно следите за местом, где установлена канюля, обращайте внимание на то, чтобы нога не двигалась во время внутривенного вливания. Бедренной системой внутривенного вливания можно пользоваться вплоть до 5 дней при условии правильного ухода.
После завершения в/в вливания извлеките канюлю и плотно прижмите место введения в течение 2-3 мин.