Существует мнение о том, что последствия ЧМТ необ­ходимо рассматривать как фон для развития полиорган­ного атеросклероза, а не только для атеросклероза це­ребральных сосудов. Неврологическая симптоматика у лиц, перенесших ЧМТ, с течением времени клинически трансформируется и развивается уже по патофизиоло­гическим механизмам, характерным для присоединив­шегося церебрального сосудистого процесса, и в сроки свыше 10 лет после получения травмы к таким пациен­там следует относиться как к лицам с сочетанной, дис-циркуляторно-травматической энцефалопатией [6].

Вопросы же ЧМТ, полученной уже после перене­сенного инсульта, очень мало освещены в научной ли­тературе, хотя попытки привлечь внимание к этой про­блеме были, в том числе и с нашей стороны [5]. Дело в том, что до последнего времени такие больные очень редко попадали в специализированный стационар не­посредственно после получения ЧМТ, особенно если таковая случалась дома. В то же время рассмотрение некоторых аспектов ЧМТ, полученной пострадавшими в разные периоды после перенесенного инсульта или даже одновременно с последним, ставит много проблем как теоретического, так и чисто практического - диаг­ностического и лечебного плана.

Мы считаем, что применительно к лицам пожило­го и старческого возраста проблема взаимоотношений ЧМТ и инсульта очень актуальна, но ее рассмотрение наиболее целесообразно было бы проводить в сравни­тельном аспекте по отношению к периодам времени по-

83

В.С. Мякотных и др.

100,0%

%

100

■ чмт+ии

□ ИИ

15,0%

15,0%

Головная боль

Головокружение Снижение памяти Слабость Жалобы в остром периоде ишемического инсульта (ИИ]

Диссомнии

□ ЧМТ*ИИ

□ ИИ

10,0% 10,0%

Головная боль

Головокружение Снижение памяти Слабость

Жалобы в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ]

Головокружение Снижение памяти Слабость

Жалобы в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ]

Рис. 1. Жалобы больных с различными вариантами патологии по периодам ишемического инсульта. Здесь и на рис. 2: ИИ - ишемический инсульт; ЧМТ - черепно-мозговая травма.

лучения ЧМТ по отношению к инсульту - до, после, одновременно. Поэтому в рамках данной публикации, на основе собственного опыта работы с подобного рода пациентами, нам бы хотелось поделиться с читателями своими рассуждениями, возникшими в процессе осмыс-

ления клинических, патогенетических, даже классификационных аспектов проблемы.

Наши исследования проводились в двух направлениях. Первое - более не­врологическое, в котором изучались неко­торые особенности течения ишемического инсульта у лиц, перенесших в прошлом за­крытые ЧМТ различной степени тяжести. Второе - более травматологическое, когда изучались особенности ЧМТ, полученной пациентами, перенесшими ранее ишемичес-кий инсульт. В литературе нам не удалось найти примеров такого сравнительного под­хода к проблеме церебральных сосудисто-травматических взаимоотношений, тем боле у лиц пожилого и старческого возраста.

В рамках первого из указанных направ­лений обследовано 80 пациентов в возрасте от 62 до 84 лет, перенесших ишемический инсульт в различные сроки после получен­ной закрытой ЧМТ разной степени тяжес­ти, в основном - легкой, то есть сотря­сения головного мозга и его ушибы легкой степени [4]. Больные наблюдались в дина­мике как в остром, так и в восстановитель­ном периодах инсульта. Группой сравнения послужили 40 пациентов также пожилого и старческого возраста, перенесшие инсульт, но не имевшие ЧМТ в анамнезе.

Клиническая методика исследования осуществлялась с использованием стандар­тных шкал и тестов - Бартела, Гамильтона, Цунга, MMPI [1]. Нейровизуализационные исследования производились с помощью компьютерной (КТ) и магниторезонансной (МРТ) томографии головного мозга. Всем больным, кроме того, проведены электро­энцефалографические (ЭЭГ), ультразву­ковые допплерографические (УЗДГ) ис­следования магистральных артерий головы (МАГ), в 46 случаях - их дуплексное сканирование (ДС). Определялись скоро­стные показатели, показатели реактивности сосудов, при ДС - проходимость сосуда, состояние сосудистой стенки и сосудистая геометрия.

Динамика основных жалоб больных представлена на рис. 1. Наиболее частой жалобой была головная боль, которая от­мечалась в остром периоде у 80 (100%) пациентов основной группы, у 35 (87,5%) пациентов группы сравнения. В восстано­вительном периоде частота головной боли уменьшилась до 50% (40 наблюдений) в основной группе, до 40% (16 наблюдений) в группе сравнения. В обеих группах головные боли имели сме­шанный механизм развития, сочетая в себе сосудистые цефалгии, боли, связанные с нарушением ликвороди­

84

100

92,5%

87,5%

80

60

52,5%

40

20,0%

20

12,5%

О

80

70,0%

67,5%

60

40,0%

40

35,0%

25,0%

20

12,5%

О

%

100

80

60

50%

50%

45%

40%

40

35%

20

0%

0% 10%

О

УСПЕХИ ГЕРОНТОЛОГИИ • 2007 • Т. 20, № 4

намики. Головокружение несистемного ха­рактера явилось второй по частоте встреча­емости жалобой острого периода инсульта у 74 пациентов (92,5%) основной группы и 33 (82,5%) группы сравнения. В восстано­вительном периоде частота головокружений достоверно снижается до 50% в основной группе, несколько меньше (62,5%) - в группе сравнения. Расстройства сна в виде нарушения засыпания, различных парасом-ний, поверхностного малоэффективного сна имели место в 70% случаев острого перио­да инсульта и в 65% - восстановительно­го периода практически вне зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе ЧМТ. Мнестические расстройства, в основном нарушения кратковременной памяти, по частоте встречаемости также не зависели от последствий ЧМТ, отмечено незначи­тельное нарастание в процессе наблюдения числа больных с мнестическими расстройс­твами в основной группе и группе сравне­ния. Жалобы на слабость в конечностях, обусловленные очаговым поражением го­ловного мозга, в динамике изменялись в сторону уменьшения, особенно в позднем восстановительном периоде и чаще в основ­ной группе больных.

На рис. 2 представлены основные кли­нические характеристики объективного не­врологического статуса в динамике.

В наших наблюдениях у больных пер­вых двух групп в остром периоде на пер­вый план в клинической картине выходит очаговая неврологическая симптоматика в виде наиболее тяжелых двигательных расстройств типа гемиплегий - 31% и 30% соответственно, а также грубых чувс­твительных нарушений - 30% и 28%. Снижение выраженности парезов в дина­мике в обеих группах происходило пример­но с одинаковой частотой, при этом наибо­лее выраженные двигательные нарушения регрессировали достаточно медленно.

Координаторные расстройства также одинаково часто отмечались в обеих груп­пах, динамика восстановления медленная. Афазии составили 22,5% (18 наблюдений) в основной группе и 32,5% (13 наблюде­ний) в группе сравнения с восстановлени­ем в позднем восстановительном периоде до 7,5% и 17,5% соответственно. В целом клиническое течение инсульта у лиц, перенесших ЧМТ, отчетливо не отличается от такового у лиц, не имеющих ЧМТ в анамнезе, но степень выраженности некоторых функциональных нарушений несколько меньше, дина-

□ чмт+ии

□ ИИ

30,0% 30,0%

5,0% | |

Чувствительные       Афотические      Координаторные   Дисфункции VII,

XII ЧМН

Симптомы острого периода ишемического инсульта (ИИ]

Бульбарные

□ чмт+ии

□ ИИ

52,5% 52,5%

гГ

|-1 20,0%

5,0% I

чувствительные        Афотические       Координаторные ДисфункцииУМ,

Х11ЧМН

Бульбарные

■ ЧМТ*ИИ □ ИИ

7,5%

35,0%

22,5%    22,5% ^|

Чувствительные       Афотические      Координаторные ДисфункцииУИ,

XII ЧМН

Симптомы позднего восстановительного периода ишемического инсульта (ИИ]

Бульбарные

Рис. 2. Неврологическая симптоматика больных с различными вариантами патологии по периодам ишемического инсульта.

мозга, определяемого с помощью КТ, МРТ. Частота развития симптоматической эпилепсии после перенесен­ного инсульта была вдвое выше у пациентов с указанием на ЧМТ в анамнезе, эпилептические припадки исклю-мика позитивней. Различия не зависели от степени вы-     чительно сосудистого генеза отмечены только в 5% на-

^{раженности морфологического повреждения головного}   блюдений и были не столь тяжелыми, как при наличии

85

77,5%

75,0%

75,0%

72,5%

70,0%

32,5%

22,5%

25,0%

7,5%

47,5%

45,0%

17,5%

5,0% 5,0%

В.С. Мякотных и др.

перенесенной перед инсультом ЧМТ. Формирование психоорганического синдрома также достоверно чаще отмечено у лиц с наличием ЧМТ в анамнезе.

Основные показатели кровотока по результатам УЗДГ, ДС были изменены по атеросклеротическому типу у 69,5% представителей основной группы наблюде­ний, в группе сравнения - в 70%. Стено-окклюзирую-щие поражения выявлены в 40,5% случаев у лиц основ­ной группы и в 42% - группы сравнения. Окклюзии сосудов выявлены в 5 (12,5%) случаях в основной группе и в 2 (5%) - в группе сравнения. Таким образом, при сочетанной сосудисто-травматической патологии выяв­лялось несколько более выраженное поражение МАГ, что не сказалось на клинической динамике.

В большинстве случаев (87,5%) изменения ЭЭГ во всех наблюдаемых группах можно было трактовать как пограничные или патологические, которые имеют диффузный характер. Наиболее дезорганизованной представлялась биоэлектрическая активность у пред­ставителей основной группы наблюдений, где чаще ре­гистрировалась и пароксизмальная активность

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43