При эндоскопическом осмотре двенадцатиперстной кишки у 43 (22,8%) больных наблюдали дивертикулы нисходящего отдела. У 21 больного дивертикулы были множественными (2 и более), у 15 они располагались в непосредственной близости от папиллярного сфинкте­ра. В 7 случаях папиллярный сфинктер располагался в полости дивертикула. В 4 случаях пришлось отказаться от выполнения РПХГ из-за невозможности проведе­ния катетера в желчные протоки. Летальность при эн-дохирургических вмешательствах на желчных протоках в группе из 257 больных составила 3,1%. Летальности у пациентов с дивертикулами двенадцатиперстной киш­ки не было.

Различные формы деструктивного холецистита на момент выполнения операции отмечены у 106 (8,7%) больных. Ранние послеоперационные осложнения, пот­ребовавшие хирургического лечения, возникли у 63 (5,2%) пациентов. Характер осложнений представлен в табл. 2.

В соответствии с данными табл. 2, преобладающи­ми осложнениями были гнойно-воспалительные - 45; внутрибрюшные осложнения развились у 29 больных. Диагностика послеоперационных внутрибрюшных ос­ложнений у пациентов пожилого и старческого возраста представляла значительные сложности из-за отсутствия классических симптомов осложнений. В значительной степени это определялось тяжелым состоянием больных после травматичного вмешательства на фоне тяжелой сопутствующей патологии, конкурировавшей по тяжес­ти с хирургическим заболеванием.

Трудности диагностики внутрибрюшных ослож­нений стали показанием к инструментальным методам исследования. Предпочтение среди них имела лапарос­копия в связи с универсальными возможностями метода и высокой информативностью. Кроме того, для части пациентов видеолапароскопические технологии исполь­зовались в послеоперационном периоде с лечебной це­лью. Показания к лапароскопии в раннем послеопера­

УСПЕХИ ГЕРОНТОЛОГИИ • 2007 • Т. 20, № 4

ционном периоде у 21 больного пожилого и старческого возраста представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показания к лапароскопии в раннем послеоперационном периоде

Высокий риск возникновения внутрибрюшного осложнения являлся основанием для выполнения кон­трольной лапароскопии в раннем послеоперационном периоде. С этой целью 5 больным интраоперационно дополнительно дренировали брюшную полость с вы­ведением дренажа на переднюю брюшную стенку в околопупочной области, использовали этот дренаж для последующей лапароскопии. При лапароскопии дренаж использовался в качестве проводника троакара. Сроки выполнения исследования определяли в соответствии с предполагаемым осложнением и составляли от 12 ч до 3 сут после операции. Отсутствие клинических и ла­бораторных признаков внутрибрюшного осложнения позволили отказаться от выполнения лапароскопии у 3 пациентов. Дренаж им удаляли на 4-5 сутки после операции при полной уверенности в отсутствии внутри-брюшного осложнения. Результаты выполнения лапа­роскопии в раннем послеоперационном периоде у паци­ентов пожилого и старческого возраста представлены в табл. 4.

Таб ли ца 4

Результаты лапароскопии в определении показаний к операции

осложнением дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений со стороны брюшной полос­ти, при этом исследование не оказывало существенно­го влияния на дальнейшее течение послеоперационно­го периода и длительность пребывания в стационаре. Выполнение лапароскопии позволило избежать вы­полнения релапаротомии. Показания к релапаротомии на основании лапароскопических данных определены 5 больным. У 3 больных, в связи с прогрессировани­ем явлений воспаления в брюшной полости, выполня­лась лапароскопическая санация брюшной полости. При этом первую санацию выполняли к исходу первых суток после операции. Количество санаций у одного больного было от 1 до 3 и зависело от выраженности воспалительного процесса или осложнения в брюшной полости. Лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости произведено 7 пациентам. Одной больной выполнен лапароскопический гемостаз при кровотечении из ложа желчного пузыря.

Внебрюшные осложнения отмечены у 33 больных: пневмония - у 22; инфаркт миокарда - у 4; тромбо­эмболия легочной артерии - у 2; острая почечная не­достаточность - у 2; нарушение мозгового кровообра­щения - у 3. Определяющей причиной возникновения этой категории осложнений являлась сопутствующая патология. При этом у всех оперированных больных отмечалось от 2 до 4 различных заболеваний. В этой ситуации тяжесть хирургической патологии и оператив­ного вмешательства способствовали обострению хрони­ческого течения заболеваний.

Летальный исход наступил у 50 (4,1%) пациентов. Причины летальных исходов: острая сердечно-сосу­дистая недостаточность - у 23; острая дыхательная недостаточность - у 18; перитонит - у 5; острая печеночная недостаточность - у 3; аспирация - у 1 больного.

Результатом исследования стала разработка при­нципов хирургического лечения желчнокаменной болез­ни и ее осложнений у больных пожилого и старческого возраста, которые включают следующие положения:

1) консервативная терапия при деструктивном хо­лецистите у больных пожилого и старческого возраста малоэффективна, но в комплексном лечении является важным этапом предоперационной подготовки к лапа­роскопической холецистэктомии;

2) комплексное дооперационное обследование с целью получения максимальной информации о выра­женности инфильтративных изменений подпеченочного пространства, обязательной оценкой состояния вне-печеночных желчных протоков, признаков билиарной гипертензии и уточнения функционального состояния органов;

3) большое число послеоперационных системных и местных осложнений, а также высокая послеопера­ционная летальность у этой группы больных требуют строгого обоснования показаний к хирургическому ле­чению, а также выбору операционного доступа и объема вмешательства;

4) в связи с формированием инфильтрата в облас­ти желчного пузыря при остром холецистите наиболее благоприятными сроками для технического выполнения вмешательства являются сроки до 48 часов от начала заболевания;

5) методом выбора анестезии у пациентов пожило­го и старческого возраста с желчнокаменной болезнью

81

И.П. дуданов и др.

является общая анестезия. Диагностическая лапароско­пия может быть выполнена с использованием местной или эпидуральной анестезии;

6) операцией выбора при хроническом калькулезном холецистите у пациентов пожилого и старческого возрас­та является лапароскопическая холецистэктомия;

7) использование систем интраоперационных марке­ров для формирования показаний к конверсии: массив­ное кровотечение или желчеистечение, невозможность выделения анатомических образований из инфильтрата, продолжительность этапа выделения этих структур;

8) обязательным условием хирургического лечения является применение антибиотиков с профилактической и лечебной целью;

9) подозрение на раннее послеоперационное внут-рибрюшное осложнение является показанием к исполь­зованию дополнительных методов исследования, основ­ное значение среди которых принадлежит лапароскопии в связи с ее универсальными возможностями и высокой информативностью;

10) у значительной части пациентов внутрибрюш-ное осложнение может быть устранено при мини-ин-вазивном вмешательстве (дренирование абсцессов под контролем ультразвуковой визуализации, видеолапа­роскопические вмешательства);

11) основным методом профилактики послеопера­ционных осложнений при хирургическом лечении желч­нокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста является выполнение лапароскопической хо-лецистэктомии при компенсированном течении сопутс­твующих заболеваний.

Выводы

1) Хирургическое лечение желчнокаменной болез­ни и ее осложнений у больных пожилого и старческого возраста сопряжено с высоким риском развития после­операционных осложнений и высокой летальностью.

2) Количество осложнений и летальность находят­ся в прямой зависимости от срочности выполнения вме­шательства, его травматичности.

3) Улучшению результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений у больных пожилого и старческого возраста способствует исполь­зование эндоскопических технологий.

Литература

1. Блувштейн Г.А., Хильгияев З.Х. Релапароскопия и рела-паротомия в хирургическом лечении осложнений после ла­пароскопической и открытой холецистэктомий // Эндоскоп. хир. Приложение.-2003.-С

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43