ВЛИЯНИЕ СОСТОЯНИЯ МАГНИТНОГО ПОЛЯ ЗЕМЛИ НА СУТОЧНУЮ ДИНАМИКУ ОБЩЕЙ АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ СЛЮНЫ ЧЕЛОВЕКА НА СЕВЕРЕ
Таким образом, с одной стороны, подтверждено распространенное мнение о наличии взаимоотягощаю-щих влияний ЧМТ и последующего за ней инсульта, и это утверждение основано более на субъективных ощущениях больных, на их жалобах. С другой стороны, и это основано на динамике ряда объективных симптомов, восстановление некоторых нарушенных в результате инсульта функций у лиц, перенесших ЧМТ, происходит отчетливей, чем у пациентов только с цереброваскуляр-ной патологией, что может быть обусловлено тем, что бывшая ЧМТ способствует быстрейшей мобилизации компенсаторных возможностей центральной нервной системы в случае сосудистой катастрофы, о чем нами уже указывалось ранее [7].
Исследования, проведенные в рамках второго направления, то есть больных, получивших ЧМТ уже после перенесенного ишемического инсульта, выявило гораздо более значимые для диагностики и лечения особенности, чем те, которые имели место у пациентов, обследованных в рамках первого направления.
Мы располагаем 174 наблюдениями больных пожилого и старческого возраста (61-86 лет), получивших ЧМТ различной степени тяжести в самые различные сроки после перенесенного ишемического инсульта - от нескольких минут или даже секунд до многих лет. Все пациенты в остром периоде ЧМТ были госпитализированы в неотложном порядке в специализированный нейротравматологический стационар, где проводилась диагностика, консервативное, либо нейрохирургическое лечение. Уже на этапе госпитализации решались вопросы не рассмотрения особенностей течения как сосудистого, так и травматического процесса и их сочетаний, как это было в представленных выше случаях с ЧМТ, предшествовавшей инсульту, а вопросы диагностики и вариантов оказания неотложной помощи по жизненным показаниям. Необходимо было четко себе представить, какие из выявленных в каждом конкретном случае симптомов относятся к последствиям перенесенного инсульта, а какие являются следствием ЧМТ. При этом симптоматика ЧМТ являлась определяющей при выборе варианта лечения - как консервативного, так и хирургического. И здесь различия подходов определялись практически во всех случаях тяжестью ЧМТ, которая у наших пациентов была самой различной.
Особое звучание вопросы диагностики и лечения принимали в случаях так называемых легких ЧМТ - при сотрясении головного мозга или его ушибе легкой степени тяжести (54 наблюдения; 31,0%). Особенности клинической картины и связанной с ней диагностики состояли в том, что при минимальной травме мозга мы наблюдали нехарактерную для данного варианта ЧМТ значительно выраженную объективную, а нередко и субъективную, неврологическую симптоматику, в том числе глубокие парезы и речевые расстройства, являвшиеся следствием перенесенного ранее инсульта. Если сюда присоединить еще и практически во всех случаях серьезно «звучащие» соматические проблемы пожилых (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и т.д.), то понимание комплексности патофизиологических, патоморфологических, клинико-диагностических и, конечно же, терапевтических вопросов становится достаточно трудным. Только с помощью нейровизуализационной диагностики, причем с проведением как КТ, так и МРТ исследований, можно было с определенной степенью точности сделать заключение о том, что же на данный момент времени преобладает у больного - последствия перенесенного инсульта, «свежая» ЧМТ или же повторный инсульт, вследствие которого больной мог также получить и данную ЧМТ. Возможны и другие варианты, например, гипертонический криз, приступ стенокардии, эпизод нарушения сердечного ритма, синкоп, липотимия, эпилептический припадок и многое другое.
Диагностика описанного варианта патологии, как нам видится, очень сложна, чревата ошибками и даже скоропалительными решениями, которые могут в некоторых случаях нанести вред больному. Решение в какой-то мере видится в очень внимательном изучении анамнеза пациента и динамики его субъективного и объективного статуса, как неврологического, так и общесоматического, с обязательным подключением родственников, обращением к предыдущей медицинской документации.
Казалось бы, при появлении определенной ясности в вопросе диагностики именно легкой ЧМТ и при проведении стандартного курса лечения в условиях травматологического стационара пациента можно выписать под амбулаторное наблюдение невролога. Но это, на наш взгляд, крайний вариант, который должен быть тщательно просчитан и взвешен коллегиально, с привлечением всех необходимых специалистов - невролога, кардиолога, реабилитолога и других. Пожалуй, лучшим выходом из сложившейся ситуации является
86
УСПЕХИ ГЕРОНТОЛОГИИ • 2007 • Т. 20, № 4
перевод такого больного в неврологический стационар, его дальнейшее наблюдение и обследование в динамике при условии того, что лечение полученной легкой ЧМТ плавно перейдет в продолжение лечебно-восстановительных мероприятий, но уже по поводу в основном це-реброваскулярной патологии, отягощенной травмой.
Весьма своеобразным в клиническом и клинико-патогенетическом плане оказывается другой вариант рассматриваемой сочетанной патологии - тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести, но без развития обширных внутричерепных гематом, у пациентов, перенесших ранее ишемический инсульт (18 наблюдений; 10,3%). Здесь наблюдается необычная и в значительной степени нехарактерная для указанных вариантов травмы клиническая картина, связанная с наличием очагов ушиба мозга и геморрагического пропитывания как на стороне перенесенного инсульта, так и на противоположной ишемическому очагу стороне. При этом можно наблюдать гомо- и гетеролатеральные очаги ишемического инсульта, гемипарезы, грубую пирамидную и иную симптоматику. Эти проявления сочетанной сосудисто-травматической патологии очень трудно бывает разграничить в патогенетическом аспекте, т.е. с абсолютной степенью достоверности определить кли-нико-патогенетические границы как сосудистого, так и травматического повреждения. С другой стороны, любая ЧМТ, тем более тяжелая, может спровоцировать повторный ишемический или даже геморрагический инсульт, привести к отсроченному от ишемического инсульта развитию очага так называемого красного размягчения, когда излившейся при ЧМТ кровью, даже при небольшом ее количестве, пропитывается не столько неповрежденное вещество мозга, сколько уже имеющийся в течение длительного времени ишемический очаг. Конечно же, такая ситуация может вызвать самые непредсказуемые и тяжелые последствия, причем в отдаленном от ЧМТ периоде, когда кажется, что кризис миновал. Диагностически, как и в случаях легкой ЧМТ, многие вопросы решает КТ и МРТ исследование, и очень хорошо, если у нас имеются результаты предыдущих таковых же исследований. При этом динамика патологических процессов может быть оценена объективно, что в значительной степени поможет в решении стратегических и тактических моментов лечения - консервативного или хирургического.
Наконец, особого внимания требуют пациенты, получившие тяжелую ЧМТ, либо ЧМТ средней степени тяжести, осложнившуюся сдавлением головного мозга достаточно обширными экстра- или интрацеребральны-ми гематомами (74 наблюдения; 42,5%). Это, с нашей точки зрения, самая сложная в диагностическом и лечебном отношении группа пациентов, перенесших в до-травматическом периоде ишемический инсульт.
Внутричерепные гематомы могут формироваться как на стороне перенесенного инсульта, так и на противоположной. Соответственно может присутствовать как гомо-, так и гетеролатеральная неврологическая симптоматика по отношению к очагу размягчения, сформировавшемуся в результате инсульта. И тот, и другой вариант достаточно сложны в диагностике, требуют детальной оценки динамики, обращений к анамнезу и предшествующей документации. И все это при том условии, что решение о варианте лечебной помощи больному должно быть принято в короткие, сжатые сроки, нередко за несколько минут. Дело в том, что, согласно нашим наблюдениям (в 17 случаях, то есть в 22,9% по отношению к указанному варианту сочетан-ной патологии), в преморбидно скомпрометированном по отношению к ЧМТ головном мозге при травматическом разрыве сосуда рядом с очагом бывшего ише-мического инсульта или прямо в данном очаге формируется, как правило, большая внутримозговая гематома, что, разумеется, значительно осложняет течение патологического процесса и отягощает прогноз. Лечение здесь практически всегда хирургическое, затем длительное долечивание в условиях стационара, и только потом - перевод на амбулаторное наблюдение и лечение. Показаны реабилитационные курсы в условиях стационара, причем часто уже через 2-4 месяца после выписки, т.е. после окончания первого срока госпитализации. Далее - повторные курсы лечебно-восстановительных мероприятий также в условиях стационара дважды в год.
Особым вариантом патологии, на наш взгляд, являются сочетания ишемического инсульта и ЧМТ, а также геморрагического инсульта и ЧМТ, происшедших одновременно или почти одновременно в период времени, отдаленный от первого ишемического инсульта. Как показала наша практика, подобного рода варианты травматическо-сосудистой или сосудисто-травматической церебральной патологии, когда трудно определить, какая из двух нозологий предшествовала другой во времени, не единичны. Нами наблюдались 28 (16,1%) такого рода больных. Такой пациент может быть доставлен в травматологическую клинику с улицы, из подъезда дома, после дорожно-транспортного происшествия без отчетливых указаний на детали происшедших событий, практически без анамнеза. При имеющихся внешних повреждениях диагноз ЧМТ, как правило, не оставляет сомнений, и только при тщательном обследовании с использованием нейровизуализационных методов определяется второй вариант нозологии - сосудистый. И здесь бывает очень и очень трудно определить как последовательность двух церебральных катастроф - травматической и сосудистой, так и приоритеты лечебной тактики в отношении каждого конкретного пациента.
Патогенетически взаимоотношения травматического и сосудистого процессов, развивающихся в головном мозге при ЧМТ, полученной после ишемическо-го инсульта, представляются достаточно сложными, и самое неблагоприятное обстоятельство видится здесь в том, что известные сосудистые патогенетические моменты ЧМТ начинают активно воздействовать на уже пораженный ишемическим инсультом головной мозг.
87
В.С. Мякотных и др.
Совершенно понятно, что при этом в значительной степени увеличивается вероятность развертывания клинически тяжелой формы сочетанной церебральной патологии и неблагоприятного прогноза.
Известно, что с возрастом и по мере развития атеросклероза, артериальной гипертонии посттравматическая энцефалопатия постепенно «перерастает» в дис-циркуляторную. Но у нас на сегодняшний день нет данных о том, что дисциркуляторная энцефалопатия, тем более у лиц, уже перенесших ишемический инсульт, «перерастает» в посттравматическую после перенесенной в постинсультном периоде ЧМТ. Сосудистые нарушения, развивающиеся далее по хроническому варианту у представителей пожилого и старческого возраста, являются во всех случаях абсолютно преобладающими, и это необходимо учитывать при дальнейшем решении вопросов лечения, реабилитации.
Таким образом, взаимоотношения ЧМТ и ишеми-ческого инсульта при рассмотрении их в зависимости от периода получения травмы по отношению к времени сосудистой церебральной катастрофы очень сложны и неоднозначны
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43