Клиническое применение прокальцитонина (ПКТ) для диагностики и мониторинга сепсиса

Настоящее руководство подготовлено при поддержке

Джером Пугин

Университетская клиника Женевы, Швейцария Михаель Майснер

Университетская клиника Йены, Германия Ален Леон

Университетская клиника Раймса, Франция Доминик Жандрель

Клиника Сен Винсент де Поль, Париж, Франция Анна Фернандес Лопес

Клиника Сен Джоан Де Дью, Барселона, Испания

Мы признательны за их бесценный вклад и критические замечания по практическому использованию ПКТ в клиниках.

6. издание: aпрель 2008 Исключение ответственности

Предлагаемая брошюра предоставляет врачам дополнительную информацию по практическому применению измерения ПКТ и интерпретации полученных результатов. Но это не освобождает врача от обязанности перепроверить интерпретацию лабораторных результатов, основываясь на своих клинических знаниях, оценить клиническое состояние каждого отдельного пациента и принять решение об адекватном лечении.

Акционерное общество БРАМС и врачи, внесшие вклад в создание брошюры, не несут никакой ответственности за нанесение ущерба физическим лицам или собственности, причиной которого может быть опубликованная информация. Предъявление исков по возмещению ущерба, причиненного в результате использования или не использовании представленной информации или при использовании неполной или содержащей ошибки информации, полностью исключено.

Оглавление

4

Введение

При экстренной госпитализации и в отделениях интенсивной терапии ежедневно возникает потребность в ранней диагностике сепсиса и его адекватной терапии. Сегодня существуют терапевтические стратегии, позволяющие уменьшить летальность пациентов с сепсисом, и поэтому быстрое и точное установление диагноза имеет решающее значение.

Так как при сепсисе отсутствуют специфические клинические симптомы и признаки, его диагностика часто бывает осложнена. Для микробиологического исследования крови требуется время и отрицательные результаты гемокультуры далеко не всегда исключают сепсис. Кроме того, этот метод не пригоден для распознавания реакции хозяина на системное воспаление или начала органной недостаточности.

Среди новейших биомаркеров сепсиса прокальцитонин (ПКТ) обладает наиболее высокой диагностической точностью. При инфекционном поражении с системным действием уровень ПКТ быстро возрастает (в течение 6-12 часов). Так как течение сепсиса можно решающим образом улучшить при раннем начале адекватной терапии, то измерение прокальцитонина рекомен­дуется для ранней диагностики у всех пациентов, у которых существует подозрение на сепсис и системную воспалительную реакцию.

Ежедневные изменения уровня ПКТ в плазме дают информацию о течении заболевания и позволяют прогнозировать исход сепсиса. Повышенный уровень ПКТ в течение продолжительного времени свидетельствует о неблагоприятном течении заболе­вания и объясняется неэффективной терапией или неполной санацией очага инфекции.

За последние 10 лет в Европе было накоплено большое количество данных по применению ПКТ полученных в результате медицинских исследований и клинического опыта.

5

В настоящее время измерение ПКТ часто используется в ежедневной клинической практике для диагностики сепсиса и оценки системной воспалительной реакции. В новой концепции определения сепсиса «PIRO» прокальцитонин рекомендуется в качестве биомаркера и индикатора возникающей во время сепсиса системной воспалительной реакции.

Предлагаемая брошюра задумана как руководство по применению ПКТ в клинической практике и представляет возможности ПКТ как рутинного инструмента для лучшей диагностики и терапии сепсиса.

Что такое прокальцитонин (ПКТ)?

ПКТ является предшественником гормона кальцитонина. Однако ПКТ и кальцитонин - это различные белки. Биосинтез кальцитонина происходит в С-клетках щитовидной железы в ответ на гормональные стимуляторы, в то время как про-кальцитонин вырабатывается несколькими типами клеток и в различных органах под влиянием провоспалительных стимуляторов, в частности бактериальных субстанций.

У здоровых людей концентрация ПКТ в плазме составляет менее 0,05 нг/мл; однако у пациентов с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком концентрация ПКТ может возрастать до 1 000 нг/мл. Значения концентрации ПКТ более 0,5 нг/мл обычно интерпретируются как патологические, подтверждающие подозрение на септический синдром. Значения ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл находятся в «серой зоне», в которой диагноз сепсиса нельзя поставить с уверенностью. В этих случаях рекомендуется повторить измерения через 6-24 часа, чтобы поставить точный диагноз. Уровень ПКТ выше 2 нг/мл в с высокой вероятностью свидетельствует о инфекционном процессе с системным воспалением. Концен­трация более 10 нг/мл наблюдается почти исключительно у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком.

6

Высвобождение ПКТ может быть вызвано различными стимуля­торами как in vivo, так и in vitro. Бактериальные эндотоксины и провоспалительные цитокины являются сильными стимуля­торами образования ПКТ. До настоящего времени не удалось до конца выяснить точную биологическую роль ПКТ. Однако новейшие экспериментальные исследования позволяют пред­положить, что ПКТ при сепсисе играет патогенную роль. Так, белок ПКТ обладает свойствами химического аттрактанта для лейкоцитов и модулирует образование NO эндотелиальными клетками.

ПКТ является стабильным белком в образцах плазмы и цельной крови. При хранении образца при комнатной температуре через 24 часа обнаруживают более 80% первоначальной концентрации ПКТ а при хранении образца при 4 ⁰С - более 90%. Период полувыведения ПКТ в плазме в норме составляет 25-30 часов, а у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек - 30-45 часов.

Во время сепсиса наблюдается достоверное повышение ПКТ в плазме, в особенности в первые дни тяжелого сепсиса и септического шока. Пациенты, у которых синдром системного воспалительного ответа (ССВО) обусловлен не бактериальной инфекцией, как правило, имеют уровень ПКТ в нижней области (менее 1 нг/мл). В ранней фазе после множественной травмы или обширной операции, после тяжелых ожогов, а также у новорожденных уровень ПКТ может быть повышен независимо от инфекционного процесса. Возврат к нормальным значениям происходит обычно быстро, повторное повышение ПКТ в этих случаях можно расценивать как развитие септического эпизода. Вирусные инфекции, бактериальная интервенция, местные инфекции, аллергические состояния, аутоиммунные заболевания и отторжение трансплантата обычно не приводят к заметному повышению концентрации ПКТ (значения менее 0,5 нг/мл).

7

Определение сепсиса и синдрома системного воспалительного ответа

Определения понятий «ССВО», «сепсис», «тяжелый сепсис» или «септический шок» были предложены на согласительной конференции американских обществ пульмонологов и реаниматологов АССР/ЭССМ в 1992 и в настоящее время широко применяются (см. приведенную ниже таблицу).

Таблица 1

Определение ССВО и сепсиса

8

Клиническое применение ПКТ для диагностики сепсиса у взрослых и детей

У каких пациентов следует измерять ПКТ?

У пациентов с подозрением на сепсис.

Это пациенты с

• признаками ССВО
• нарушением перфузии или
• шоком невыясненного генеза или
• нарушением функционирования органов

или пациенты с риском развития данных осложнений.

Когда следует измерять ПКТ?

При поступлении пациента или во время пребывания в стационаре каждый раз при возникновении подозрения на сепсис.

Как следует интерпретировать значения ПКТ?

ПКТ в плазме является маркером воспалительного ответа организма на инфекцию невирусного происхождения. Повышенные значения в значительной степени свидетельствуют о бактериальной инфекции с системным действием.

Если значения ПКТ в плазме находятся ниже 0,5 нг/мл,

вероятность бактериального сепсиса приближается к нулю.

9

При уровне ПКТ выше 2 нг/мл существует повышенная вероятность наличия бактериального сепсиса, если только неизвестны другие состояния, обусловливающие рост ПКТ (см. «Когда ПКТ может быть повышен независимо от инфекции?» стр. 11).

Если уровень ПКТ в плазме находится в диапазоне от 0,5 до 2 нг/мл, нельзя исключать системную инфекцию

1 2 3 4 5