Клиническое применение прокальцитонина (ПКТ) для диагностики и мониторинга сепсиса

В этом случае тест на ПКТ нужно повторить в течение 6-24 часов.

Обзор интерпретации значений концентраций ПКТ в сыворотке и плазме представлен в таблице 2 (см. стр. 14).

Когда следует повторно проводить измерение ПКТ?

  • в течение 6-24 часов

для дифференциальной диагностики сепсиса, в случае если концентрация только слегка повышена (менее 2 нг/мл) и/или если у пациента наблюдаются клинические признаки сепсиса.

  • каждые 24 часа

- пациентам с риском развития сепсиса и нарушения функции органов.

- септическим пациентам для оценки ответа пациента на терапию.

10

Как можно использовать информацию для принятия клинического решения?

  • ПКТ менее 0,5 нг/мл

У пациентов с признаками ССВО и признаками органной недоста­точности или гипотонией неясной этиологии при значениях ПКТ менее 0,5 нг/мл системную бактериальную инфекцию, как правило, можно исключить. Это должно побудить врача к поиску других причин кроме сепсиса, ответственных за состояние пациента.

Важно

Содержание ПКТ менее 0,5 нг/мл не исключает инфекцию полностью, так как местные инфекции (без системных признаков) могут протекать с низким уровнем ПКТ (в этом случае рекомендуется использование более низкого порогового значения для исключения инфекции). Уровень ПКТ может также еще оставаться низким, если измерение ПКТ проводится слишком рано после начала бактериаль­ного инфекционного процесса (как правило менее 6 часов). В этом случае тест на ПКТ следует повторить через 6-24 часа.

  • ПКТ в диапазоне 0,5-2 нг/мл

Пациенты с подозрением на сепсис и с незначительным повышением уровня ПКТ (от 0,5 до 2 нг/мл) должны находиться под пристальным клиническим и лабораторным (анализ на ПКТ) наблюдением до тех пор, пока системная инфекция не будет исключена или подтверждена микробиологически.

  • Устойчивое повышение значения ПКТ более 2 нг/мл

Повышенное в течение длительного времени значение ПКТ более 2 нг/мл свидетельствует о том, что инфекционный процесс не контролируем. Такое состояние указывает на неблагоприятный прогноз и должно привести к пересмотру диагноза и стратегии терапии.

Диаграммы принятия решения по применению ПКТ для диагностики и мониторинга сепсиса находятся на страницах

22 и 23.

11

Когда ПКТ может быть повышен независимо от инфекции?

Описано небольшое количество ситуаций, когда причиной повышения ПКТ являлись неинфекционные причины. Например, к ним относятся

  • первый день/первые дни после

- обширной травмы,

- большого хирургического вмешательства,

- тяжелых ожогов,

- терапии с помощью ОКТ3 - антител и других медикаментов, вызывающих высвобождение провоспалительных цитокинов,

- рождения (1- 2 день).

  • пациенты с

- длительным или тяжелым кардиогенным шоком,

- тяжелыми и продолжительными нарушениями микроциркуляции,

- с мелкоклеточным раком бронхов или медуллярным раком щитовидной железы (С-клеток).

Поэтому уровень ПКТ всегда нужно интерпретировать с учетом клинического состояния пациента!

12

Описание клинических случаев

Случай 1

57-летнему пациенту с коронарным заболеванием сердца и артериаль­ной гипертонией была проведена операция по аортокоронарному шунтированию (АКШ), прошедшая без осложнений.

На 7-ой день после операции у пациента наблюдался холодный пот, сильная слабость и бледность. У пациента отмечалась тенденция к падению артериального давления и он был переведен в отделение интенсивной терапии клиники. Рентгенография верхней части грудной клетки и эхокардиограмма отклонений от нормы не выявили: не было обнаружено ни легочных инфильтратов, ни плеврального или перикардиального выпота. Давление наполнения левого желудочка также было нормальным. [емодинамическая ситуация быстро улучшилась на фоне инфузионной заместительной терапии. На следующий день клиническое состояние больного не требовало пребывания в ОРИТ и его хотели перевести в обычное отделение.

Однако измеренная в сыворотке концентрация ПКТ 2,5 нг/мл была расценена как значительно повышенная на этом сроке после операции.

Поэтому для дополнительной гарантии перед переводом пациента из ОРИТ и с целью поиска очага была сделана компьютерная томо­графия. На ней были обнаружены признаки остеомиелита грудины, в этот же день была проведена оперативная ревизия и сделан дренаж. Пациент был выписан через 10 дней на реабилитацию без дальнейших осложнений.

ПКТ был использован в качестве вспомогательного диагности­ческого инструмента.

Случай 2

76-летняя женщина была госпитализирована с диагнозом «острого живота».

Симптомы развивались в течение последних 24 часов. Сначала гемодинамика пациентки была нестабильна, но в результате инфузионной поддержки и введения катехоламинов гемодинамика стабилизировалась.

Измеренное значение ПКТ вначале составляло 60 нг/мл, т.е. было сильно повышено (Диагноз: «септический шок»). Пациентке провели сигмоидэктомию с двойной колостомией и перитонеальный лаваж.

13

Через 6 дней интенсивной терапии, включая адекватную анти­бактериальную терапию, гемодинамика пациентки по-прежнему была нестабильна, ей требовалась искусственная вентиляция легких и применение катехоламина. Значение ПКТ к этому времени составляло 80 нг/мл. Проведенная компьютерная томография подтвердила наличие перитонита.

Поэтому на 7-ой день была вновь проведена повторная лапаротомия и лаваж.

На 9-ый день можно было отменить катехоламин и снять больную с аппарата поддержания жизненных функций. Значение ПКТ в сыворотке снизилось до 30 нг/мл, на 12-ый день значение стало ниже 10 нг/мл.

ПКТ в этом случае был использован для контроля диагностической и терапевтической стратегии.

Случай 3

73-летний пациент был госпитализирован после успешной реанимации при острой дыхательной недостаточности.

Температура составляла 38,5 0С, количество лейкоцитов было 11 500/мм3, рентгенографически было установлено четкое двустороннее затемнение в легких с признаками застойных явлений. По эхокардиограмме было установлено сокращение фракции сердечного выброса до 35%.

При поступлении значение ПКТ было ниже 0,5 нг/мл.

Терапия состояла из комбинации антибиотиков, положительной инотропной поддержки и диуретиков.

Через 24 часа клиническое состояние пациента значительно улучшилось, рентгеновский снимок грудной клетки был оценен как нормальный. Значение ПКТ оставалась по-прежнему менее 0,5 нг/мл. На основании этих данных диагноз развивающейся бактериальной бронхопневмонии был исключен и антибактериальная терапия завершена.

ПКТ был использован как вспомогательное средство для диагностики.

14

таблица 2

Контрольные диапазоны концентраций ПКТ и интерпретация уровня ПКТ в сыворотке и плазме

Нормальное значение: < 0,05 нг/мл

Здоровый человек(возраст > 3 дней жизни; нормальное значение для новорожденных в возрасте 0-48 часов см. табл. 3, стр. 18).

Нормальный уровень ПКТ. Отсутствие системной воспалительной реакции

1 2 3 4 5