всему периметру аневризмы подле­жать динамиче­скому наблюде­нию.

Показания к пла­новой операции:

Все мешковидные аневризмы, анев­ризмы с болевым синдромом или с признаками ком­прессии соседних органов, наруше­ниями системного или регионального кровообращения, аневризмы врож­денной и инфекци­онной этиологии (операция обяза­тельна!), после­операционные аневризмы.

10.

Расслаи­вающие аневризмы грудной аорты -

Жалобы на остро развивающуюся продолжительную боль за грудиной, в межлопаточной области. Развиваются симптомы шока. Характерен нисходящий тип распространения боли - с груди и спины на область живота.

Анамнез: наличие артериальной гипертензии, системного забо-

Медикаментозное лечение является начальным этапом хирургического лечения до момента проведения аор-тографии и подготовки к операции. Основной целью лекарственной тера-

7 дней

27

расслоение (диссекция) стенки аор­ты чаще в продольном направле­нии и на большом протяжении с кровоиз­лиянием между слоями, возникаю­щее обычно при дегене­ративных изменениях среднего слоя или поврежде­нии стенки сосуда.

левания соединительной ткани, беременность. Осмотр. Может развиться абдоминальный синдром (боли в жи­воте, тошнота, рвота, сипмтомы раздражения брюшины), пара­плегии, ишемии нижних конечностей.

Коллапс развивается редко при значительной протяженности аневризмы или же при разрыве аневризмы с внутренним крово­течением.

Пальпация. Характерный симптом - появление пульсации в области грудино-ключичного сочленения. Отмечается асим­метрия пульсации и уровня АД на артериях шеи и верхних ко­нечностей, изменение пульсации при повторных исследовани­ях, парадоксальный пульс (при гемоперикардиуме). При рас­слаивающих аневризмах I и III типа (распространение процесса на брюшную аорту) пальпаторно определяется усиление пуль­сация брюшной аорты, ее расширение, мягкость на ощупь и по­датливость.

Перкуссия: расширение средостения вправо или влево. Аускультация. Выслушивается диастолический шум на аорте вследствие недостаточности аортального клапана. В ряде слу­чаев над областью сердца выслушивается шум трения перикар­да. При распространении расслоения на нисходящую часть аор­ты определяется систолический шум сзади в межлопаточной области и паравертебрально слева в поясничной области. Этот же шум может выслушивается над брюшной частью аорты и в области эпигастрия. При вовлечении в процесс ветвей дуги аор­ты выслушивается систолический шум над сонными артериями. Общий анализ крови и мочи.

Биохимический анализ крови. Характерны признаки уремии. В отличие от инфаркта миокарда содержание трансаминаз не повышено.

ЭКГ (для установления или исключения инфаркта миокарда). Если имеются признаки острого инфаркта миокарда, данные ЭКГ обязательно необходимо сопоставить с данными рентгено­графии органов грудной клетки, так как расширение тени вос­ходящей аорты позволяет предположить у больного расслаи­вающую аневризму I и II типа (по классификации Робичека) с вовлечением в процесс устьев коронарных артерий. Фонокардиография подтверждает данные аускультации и по­зволяет зафиксировать у больного развитие аортальной недос­пии являются предотвращение про-грессирования расслоения аорты и нормализация гемодинамики и гомео-стаза. Лекарственная терапия в острой подострой стадиях болезни :

и

показа-

на: III тип расслоения, пациенты с предполагаемым I типом расслоения при стабильном течении процесса у лиц с с высокими факторами риска, когда место фенестрации не удается определить на аортограмме, при от­сутствии контрастирования ложного канала. Необходимо продолжить кон­сервативную терапию при ее эффек­тивности у больных, у которых с мо­мента расслоения прошло более 14 дней.

Принципы медикаментозной терапии:

Постоянный мониторинг артери­ального давления, пульса, диуреза, ЭКГ (всем больным!).

При тампонаде перикарда - пунк­ция или дренирование перикарда.

Гипотензивная терапия с целью остановки прогрессирования расслое­ния аорты и уменьшения опасности разрыва. Систолическое давление поддерживают на уровне 100 мм рт. Ст.

При исчезновении или ослаблении боли - динамическое наблюдение. При этом обязательно определяют пульсацию артерий на шее и конечно­стях (появление асимметрии, исчезно­вение пульсации!), аускультация то­нов сердца (признаки развивающейся недостаточности аортального клапа­на), измерение диуреза, определение наличия эритроцитов в моче, гематок-

28

		таточности. Ультразвуковая доплерография позволяет выявить вовле­ченность в процесс магистральных артерий конечностей, сон­ных и позвоночных артерий. Эхокардиография позволяет визуализировать двойной просвет восходящей аорты, оценить состояние аортального клапана, выявить наличие выпота в перикарде при угрожающем разрыве аорты. Рентгенография и рентгеноскопия (многоосевая) грудной клетки: расширение тени, особенно при повторном исследова­нии, или двойной контур тени аорты. Компьютерная томография с введением рентгеноконтрастно-го вещества позволяет дифференцировать тромбоз обычной аневризмы грудной арты от тромбоза ложного просвета при ее расслоении. Аортография. При данной патологии метод не лишена риска. При тяжелом состоянии больного - противопоказана. Показа­ния: а) если предполагается операция, б) в случае сомнения в диагнозе для решения вопроса о целесообразности применения гипотензивной терапии, в) при окклюзии крупных ветвей аор­ты. Контрастное вещество следует вводить непосредственно в область локализации предполагаемого разрыва интимы, что обеспечивает максимум информации при относительно низком риске исследования. Необходимо оценить характер патологии, локализацию разрыва интимы и протяженность расслоения стенки аорты.	рита, повторные ЭКГ, рентгенография грудной клетки через 12 ч. Медикаментозное лечение в 80% слу­чаях позволяет вывести больного из острой стадии заболевания и перевес­ти их в специализированные отделе­ния плановой хирургии. Показания к срочной операции: уг­рожающий разрыв аневризмы; про­грессирующее расслоение; выражен­ная аортальная недостаточность; об­разование мешковидной аневризмы; неэффективность проводимой тера­пии с сохранением болевого синдрома и/или «неуправляемой» гипертензии; наличие крови в перикарде или плев­ральной полости; I и II тип расслоения (непредсказуемость развития ослож­нений); симптомы острой окклюзии ветвей аорты, снабжающих жизненно важные органы (мозг, почки, висце­ральные органы).
11.	Разрыв аневризмы брюшной аорты А) Разрыв в свободную брюшную полость	При диагностике необходимо учесть, что в данном случае кровотечение идет быстрыми темпами, эффект тампонады не возникает. Жалобы на острые боли по всему животу, быстро развивается клиника острого массивного кровотечения (кол­лапс, шок, бледность, анемия, холодный пот, тахикардия). В последующем появляются симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, тошнота. На фоне гипотензии развиваются олигурия и анурия. Перкуторно в отлогих частях живота - ту­пость, при трансанальном исследовании - нависание передней	Осложненные формы аневризм брюш­ной аорты требуют срочной операции. Принципы предоперационной тактики и хирургического лечения: Не следует стремиться к повыше­нию систолического артериального давления выше 80 мм рт.ст 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11  Информация для пациентов Аллергология Гастроэнтерология Гематология Гинекология Дерматология Кардиология ЛОР болезни Маммология Неврология Нейрохирургия Нефрология Онкология Ортопедия Офтальмология Педиатрия Проктология Психотерапия Пульмонология Ревматология Семейная медицина Терапия Урология Физиотерапия Хирургия Эндокринология Геронтология Геронтология - справочник Наркология Фтизиатрия Гастроэнтерология Гематология Гомеопатия Гомеопатия Гомеопатия в период беременности Санитарная авиация Санитарная авиация Лечение за рубежом Лечение в США Лечение в Сингапуре Лечение в Корее Лечение в Чехии Показать зарубежные переводы и статьи О проекте Карта сайта Архив статей Московский Врач 107241, г. Москва, Щелковское ш. д 23а телефон (495) 741-06-41 Лечение в Израиле