ВРЕМЕННЫЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ

Протезы из синтетических материалов для за­крытия дефектов вен не применяют.

6. При тяжелых переломах остеосинтез и восстановление нормального анатоми-





ческого положения конечности должны предшествовать хирургическому вмеша-





тельству на сосудах. Репозиция и фиксация костных отломков специальными конструкциями требуют широкого оперативного доступа и часто бывают сопря­жены с дополнительным повреждением тканей. Оперативный доступ травматолог и сосудистый хирург должны выбирать совместно. Если ортопедический этап операции сложный и длительный, сначала проводят временное шунтирование по­врежденного сосуда. Фиксаторы устанавливают таким образом, чтобы они не за­трудняли доступ к поврежденному сосуду. В конце операции необходимо укрыть восстановленный сосуд и обнаженную кость мягкими тканями.

7. Тупая травма коленного сустава часто сопровождается повреждением подко­ленной артерии. Как правило, дистальнее места повреждения пульс ослаблен или отсутствует. Если после физикального исследования диагноз не очевиден, прово­дят ангиографию, которая позволяет установить локализацию и характер повреж­дения. При вывихе голени в коленном суставе травма артерии может быть вызва­на ее перерастяжением; в этом случае повреждение локализуется на некотором расстоянии от сустава.

8. При подозрении на повреждение сонной артерии необходимо экстренное хи­рургическое вмешательство. Абсолютные показания к его проведению: очаговая неврологическая симптоматика, пульсирующая или нарастающая гематома, про­должающееся кровотечение, нарушение проходимости дыхательных путей. Нев­рологическая симптоматика может появиться через несколько часов или суток после повреждения артерии, особенно при тупой травме. Возможны гемипарез, гемиплегия, дисфункция черепных нервов (IX, X, XI и XII), синдром Горнера.


22



С помощью ангиографии можно быстро поставить диагноз, в то время как хирур­гическая ревизия зон шеи затруднительна. Риск осложнений при ангиографии не­велик.

При небольших повреждениях на артерию накладывают сосудистый шов. Если ушивание приведет к сужению просвета, после освежения краев раны проводят аутопластику венозным лоскутом. При обширных повреждениях внутренней сон­ной артерии для закрытия дефекта можно использовать участок наружной сонной артерии. При повреждении наружной сонной артерии допустима ее перевязка. В конце операции оценивают проходимость восстановленных ^сосудов и шунтов с помощью ангиографии или дуплексного УЗИ.


6.

Туннель­ный син­дром (по­вышение внутрифас-циального футлярного давления)
  • В анамнезе недавнее восстановление кровотока после длительной ишемии ко­нечности (в частности, после длительного раздавливания)
  • Осмотр (отек мышц, дальнейшее нарастание отека конечности за счет сдавле-ния вен костно-фасциальным футляром)
  • В жалобах сильная нарастающая боль (часто не соответствующая тяжести по­вреждения), постепенное онемение кисти или стопы

В последующем появляются признаки некроза мышечных и нервных волокон (миоглобинурия, ишемическая контрактура и неврологическая симптоматика)
  • Обезболивание

Транспорти­ровка в операци­онную

Экстренная фасциотомия

10 дней

7.

Острая ишемия нижних ко­нечностей (Тромбоз или эмбо­лия бифур­кации аор­ты или ма­гистраль-ных арте­рий

н/конечнос-тей)
  • Жалобы (обычно отмечается сильные и внезапные боли в пора­женной конечности)

В анамнезе обращают внимание на наличие мерцательной аритмии, инфаркта миокарда, пороков сердца и признаков перемежающейся хро­моты, острой пневмонии, пункции артерии. Парадоксальная артериаль­ная эмболия венозным тромбом возможна при дефекте межпред-сердной перегородки или открытом овальном окне.

Предрасполагающие к тромбо-эмболическим осложнениям клини­ческие состояния: беременность, злокачественные новообразования, длительная неподвижность, застой­ная сердечная недостаточность, нефротический синдром (дефицит антитромбина III).
  • Обезболивание
  • Гепарин 5000 ME в/в струйно
  • Транспортировка в ГНЦЭМП для срочной хирургической эм-болэктомии или ангиопластики
  • При тромбозе 1а ст. по В.С. Савельеву - консервативная тера­пия с динамическим наблюдением. 1б - Ша ст больные подлежат восстанивительно-реконструктивной операции для реваскуляри-зации ишемизированной конечности. При ишемии Шб ст в связи с необратимыми нарушениями показана ампутация конечно­стей по жизненным показаниям.
  • При эмболии любой степени -оперативное лечение

Если хирургическое вмешательство невозможно или больной находится в острейшей фазе инфаркта миокарда, то рекомендует­ся тромболитическая терапия

  • Примечания:

Принципы тромболитической терапии: Получающих анти­коагулянты следует предупредить о необходимости сообщать ле­чащему врачу о любых признаках кровоточивости. Проведение инвазивных процедур и в/м инъекций должно быть сведено к ми­нимуму; нельзя назначать также нестероидные противовоспали-

10 дней







23


Осмотр: характерны похолода­ние конечности, бледность или мра-морность окраски, снижение чувст­вительности до полной анестезии в зоне ишемии, нарушение функции конечности

Пальпация: исчезновение или резкое ослабление пульсации арте­рии с уровня ее закупорки

  • Импедансной плетизмография
  • Дуплексное сканирование сосу­дов
  • Лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, гема-токрит, время свертываемости кро­ви, протомбиновый индекс и число тромбоцитов, исследовать кал на скрытую кровь, АЧТВ (активиро­ванное частичное тромбопластино-вое время))

тельные средства (см. также п.4 данного раздела - «Тромбоэмбо­лия легочной артерии»).

  • Терапию гепарином начинают c насыщающей дозы 5000 МЕ в/в струйно, затем переходят на поддерживающую дозу (1000­2000 МЕ/ч), вводимую в виде непрерывной в/в инфузии. Обычно 25000 МЕ гепарина разводят в 500 мл 0,5% глюкозы или физио­логического раствора; содержание гепарина в растворе не долж­но превышать 25 000 МЕ, чтобы избежать передозировки препа­рата в случае неисправности дозатора. Скорость инфузии должна регулироваться по величине времени свертываемости крови, из­меряемого перед началом терапии гепарином и каждые 4-6 ч во время ее проведения. Время свертывания крови должно превы­шать норму в 1,5-2,0 раза. У большинства больных этот эффект достигается при скорости инфузии 800-1600 МЕ/ч. При введении гепарина п/к следует подобрать такую дозу препарата, чтобы АЧТВ через 6 ч после введения превышало норму в 1,5-2,0 раза, и продолжать поддерживающую терапию. Для достижения необ­ходимого антикоагулянтного эффекта обычно вводят 7500-15 000 МЕ гепарина п/к каждые 12 ч.


8.

Поврежде­ния аорты

При проникающем ранении аорта может быть повреждена в любом месте. При тупой травме груди обыч­но происходит разрыв дуги аорты под левой подключичной артерией на уровне артериальной связки. (Самый частый механизм подобных травм - резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет.) Реже встречаются разрывы восходящей аорты и нисходящей аорты у аор­тального отверстия диафрагмы. Диагностика:

Вначале состояние пострадавшего

может быть удовлетворительным. Но в любой момент гематома или ложная аневризма может увеличиться, и в результате разрыва ее стенки насту­пает внезапная смерть.

При разрыве аорты большинство пострадавших погибает на месте происшествия. Среди госпитализированных летальность в первые сутки достигает 50%, если не установлен диагноз и не проведено лечение.

При установлении диагноза необходимо экстренное хирургиче­ское вмешательство - единственный шанс спасти больного. Больного интубируют двухканальной эндотрахеальной трубкой; оперативный доступ - левосторонняя заднебоковая торакото-мия. (Исключение составляют больные с аномалиями положе­ния аорты.) Если повреждена только восходящая аорта, а нисхо­дящая аорта не затронута, прибегают к продольной стерното-мии

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11