ВРЕМЕННЫЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ

Стали ор­ганизовываться различные международные и национальные орга­низации по этой проблеме. В США идеи повышения качества ме­дицинской помощи, удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг и защиты их прав активно развиваются как в научных исследованиях, так и на практике, также большое внима­ние уделяется этим проблемам и в законотворчестве. Американ­ский Конгресс в 1989 году специально учредил Агентство по поли­тике и исследованиям в здравоохранении (AHCPR) для развития усилий по проблеме качества, эффективности и доступности меди­цинской помощи через проведение фундаментальных научных ис­следований и продвижение их результатов в клиническую практи­ку. При Президенте США функционирует Консультативная Комис­сия по защите потребителей и качеству медицинских услуг (ACCP&QHCI), создан Национальный Комитет по обеспечению качества (NCQA).

Для решения проблем оценки и обеспечения качества услуг СЭМ нами был выбран методологический подход, основанный на триаде А. Донабедиана (США): должны быть оценены и обеспече­ны относительно заданных стандартов ресурсы (или структура), процесс (или технология), результаты (или исходы). Например, ра­бота эндоскописта при кровотечении из верхних отделов желудоч­но-кишечного тракта оценивается таким образом:

1. Стандарт на ресурс - наличие действующего фиброгастродуо-деноскопа;

2. Стандарт на процесс - источник, причина и характер кровоте­чения должна быть установлена не менее, чем через 10 минут;

3. Стандарт на результат - частота осложнений эндоскопии не должна превышать 0,3 %.

Введение       в       клиническую       практику ЛЕЧЕБНО-

ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ поможет решить проблему

внедрения протокольного (формализованного) подхода к прове­дению диагностических и лечебных процедур, создаст методологи­ческую основу для проведения оценки работы медицинского персо­нала. Представленные Вашему вниманию лечебно-диагностические стандарты также помогут определить предпола­гаемые затраты на оказание экстренной медицинской помощи.

4

Цели и задачи

Главной целью введения протокольного лечения является рег­ламентация главного технологического процесса СЭМ - своевре­менная диагностика угрожающих жизни пациента состояний и ква­лифицированное их устранение на этапах оказания экстренной ме­дицинской помощи, что позволит достигнуть унифицированности и преемственности процесса лечения, проводимых на основе разрабо­танных лечебно-диагностических стандартов. Это будет гаранти­ей адекватности всех проводимых лечебно-диагностических меро­приятий на различных этапах и уровнях оказания медицинской по­мощи.

В основе лечебно-диагностических стандартов лежат диагно­стические, лечебные и организационные методы, созданные с уче­том потенциала СЭМ РУз и современных достижений мировой ме­дицины, включая опыт США, России и Израиля по организации формализованного (протокольного) лечения критических состояний. Объемы выполняемых лечебно-диагностических мероприятий соот­ветствуют стандартам оснащения подразделений СЭМ.

Протокольное лечение поможет врачу СЭМ лучше ориентиро­ваться в конкретной экстренной клинической ситуации, правильно принять решение относительно тактики ведения больного, оптими­зировать расход материальных ресурсов, облегчит контроль над их использованием.

Внедрение лечебно-диагностических стандартов позволит объ­ективно  оценивать эффективность  деятельности подразделений

СЭМ.

Рабочая группа составителей лечебно-диагностических стан­дартов СЭМ планирует регулярно анализировать результаты работы подразделений ГНЦЭМП в соответствии с созданными лечебно-диагностическими стандартами. Данный выпуск протоколов лече­ния не является окончательным, в дальнейшем он будет совершен­ствоваться в соответствии с развитием современной медицины и с поступившими корректирующими замечаниями. Администрация ГНЦЭМП будет благодарна любым замечаниям и предложениям по устранению недостатков и недоработок, неизбежных при разработке подобного рода и объема методологических пособий, и надеется на Ваше понимание и сотрудничество.

Наш адрес: г. Ташкент-700107, ул. Фархадская-2.

Тел.: 77-44-55, 79-66-94, 79-34-90

Факс: 77-11-37

E-mail: uzemerge@online.ru

5

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

№ п/п

Характер патологии

Диагностические мероприятия

Тактика лечения и объем оказываемой помощи.

Средний койко-день

1.

Острый аппенди­цит.

Клинический осмотр, сбор анамне­за

  • Общий анализ крови и мочи
  • Время свертывания крови

При сомнении в диагнозе или с це­лью дифференциации:

Рентгеноскопия гр. Клетки и брюшной полости

Наблюдение до утра с повторными осмотрами дежурных хирургов, иссле­дованием лейкоцитов крови

При необходимости производят диагностическую лапароскопию

При отсутствии осложнений или местном перитоните - ап-пендэктомия в экстренном, порядке: доступ по Волковичу Дья­конову или лапароскопическим способом (при деструктивных формах аппендицита и наличии местного перитонита желательно завершение операции дренированием области слепой кишки).

При диффузном и разлитом перитонитах -нижнесрединная лапаротомия, аппендэктомия, туалет и дренирование брюшной полости;

При аппендикулярном инфильтрате - стационарное наблюде­ние и противовоспалительная терапия;

При аппендикулярном абсцессе - вскрытие и санация гнойни­ка, дренирование полости абсцесса внебрюшинным доступом;

Послеоперационное ведение по общепринятым правилам аб­доминальной хирургии.

3 дня

2.

Острый холе­цистит.

Клинический осмотр, сбор анамне­за;

  • Общий анализ крови и мочи; Биохимические анализ крови (би­лирубин, ACT и АЛТ);

УЗИ печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей, под­желудочной железы;

  • ЭКГ;

При необходимости для диффе­ренциации от патологии желудка и двенадцатиперстной кишки требуется:

  • ЭФГДС

Рентгеноскопия брюшной полости.

При наличии клинических, ультразвуковых и лабораторных данных диффузного или общего перитонита - экстренная холе-цистэктомия (традиционная или лапароскопическая)

  • В остальных случаях консервативная терапия в течение 6-12 часов (спазмолитики, антибиотики, инфузионная терапия)
  • При неэффективности лечения в ближайшие 10-15 часов, при появлении признаков раздражения брюшины, клинических и ультразвуковых признаков деструктивного холецистита - мини-лапаротомная или традиционная холецистэктомия;
  • Для выявления патологии во внепеченочных желчных путях и БДС во всех случаях обязательно проведение интраоперацион-ной холангиографии или холедохоскопии;

При затихающих приступах, операцию следует производить че­рез 3-7 дней после стихания приступа, с учетом общих показаний и противопоказаний к операции, а также наличия или отсутствия околопузырного инфильтрата.

3-5 дней

3.

Механи­ческая желтуха.
  • Клинический осмотр;
  • Общий анализ крови и мочи; Биохимия крови (билирубин - об-

Следует стремиться декомпрессии билиарной системы мало-инвазивными методами - ЭПСТ или ЧЧХС в течение первых 2 суток от момента поступления;

12-14 дней






6


щий, прямой, непрямой, АСТ,АЛТ ) УЗИ печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей и под­желудочной железы;

ЭГДФС осмотр зоны БДС (оцени­вают наличие «рождающегося камня», опухоли, поступление желчи, характер желчи);

  • Диагностическая лапароскопия; По показаниям компьютерная то­мография;
  • РПХГ;

При невозможности или неудаче РПХГ - ЧЧХГ;

  • ЭКГ.

Экстренные операции лапаротомным доступом при механи­ческой желтухе производятся при наличии осложнений основно­го заболевания, требующие немедленной операции (деструктив­ный холецистит, перитонит);

После разрешения желтухи - отсроченные операции прово­димые через 1-2 недели;

При индуративного панкреатите показана холедоходуодено-стомия;

  • При доброкачественных опухолях БДС, а также при раке Фа-терового соска I-II ст. диаметром не более 1,5 см -ПДР (при на­личии необходимых условий допускается выполнение папиллэк-томии);

При раке Фатерова соска II-III ст., раке головки поджелудоч­ной железы, отсутствии отдаленных метастазов и резектабельно-сти опухоли и компенсированном общем состоянии больного по­казана панкреатодуоденальная резекция, а при наличии противо­показаний к радикальной операции билиодигестивный анастомоз (ХДА, ХЕА, холецистоеюноанастомоз и др.).


4.

Гнойный холангит
  • Осмотр;

Сбор анамнеза (наличие озноба, механиче­ской желтухи, выявление калькулезного холеци­стита)

  • Общий анализ крови и мочи; Биохимия крови (билирубин - общий, пря­мой, непрямой, АСТ,АЛТ )

УЗИ печени, желчного пузыря, внепеченоч-ных желчных путей, поджелудочной железы;

  • ЭКГ;

ЭГДФС осмотр зоны БДС (наличие «рож­дающегося камня», опухоли, поступление желчи, характер желчи)

  • По показаниям компьютерная томография;
  • РПХГ;

При невозможности или неудаче РПХГ -

ЧЧХГ

В срочном порядке выполняются малоинвазивные методы декомпрессии магистральных желчевыводя-щих путей:

-   Эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

Чрескожно-чреспеченочные эндобилиарные вме­шательства;

При невозможности малоинвазивных методов де­компрессии билиарного тракта - хирургические мето­ды декомпрессии в зависимости от уровня и вида по­ражения внепеченочных желчных протоков в течение первых 3 суток;

  • Инфузионно-трансфузионная терапия;

Антибактериальная терапия (антибиотики, метро-нидазол);

При тяжелом течении с развитием септического шока - экстракорпоральные методы детоксикации и введение антибактериальных препаратов непосредст­венно в чревный ствол.

12-15 дней

5.

Острый панкреа-
  • Клинический осмотр, При билиарном панкреатите - ЭПСТ в срочном порядке сбор анамнеза; Голод

10-12 дней






7

ТИТ

  • Общий анализ крови и мочи
  • Биохимический ана­лиз крови и мочи
  • УЗИ печени, желчно­го пузыря, поджелудоч­ной железы;
  • ЭКГ
  • ЭФГДС, осмотр зоны БДС (состояние БДС, на­личие «рождающегося камня» опухоли, поступ­ления желчи, харакТер желчи)
  • Лапароскопия (ге­моррагический выпот в брюшной полости, ге­моррагическая имбиби-ция забрюшинной клет­чатки, пятна жирового некроза, отек круглой связки печени, оттесне­ние желудка к передней брюшной стенки, застой­ный желчный пузырь и

др)

  • По показаниям КТ.
  • Холинолитики
  • Антигистаминные
  • Кардиотоники
  • Дыхательные аналептики
  • Преднизолон (гидрокортизон)

Зондирование желудка (промывание холодной водой и постоянная аспира­ция желудочного содержимого)

  • Инфузионная терапия
  • Ингибиторы протеаз
  • Цитостатики (при необходимости)
  • Противовоспалительная терапия (антибиотики широкого спектра действия)
  • Коррекция гемокоагуляционных нарушений.
  • При деструктивных формах панкреатита регионарная перфузия поджелу­дочной железы (селективная катетеризация чревного ствола)

Раннее оперативное лечение:

  • При ущемленном камне БДС и невозможности ЭПСТ
  • При развитии ферментативного перитонита.
  • Деструктивного холецистита
  • Отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 24-48 часов.

Отсроченное оперативное лечение

  • Отсутствие эффекта от консервативного лечения сохраняющиеся боли и яв­ления частичной кишечной непроходимости, сохранение повышенной темпе­ратуры, нарастание признаков печеночной недостаточности, лейкоцитоз

Клинические и рентгенологические признаки септической деструкции под­желудочной железы.

  • Аррозивное кровотечение из сосудов панкреатодуоденальной области.

Объем хирургического вмешательства:

  • Верхняя срединная лапаротомия , забрюшинная новокаиновая блокада пу­тем инфильтрации корня брыжейки поперечно-ободочной кишки справа и сле­ва от Трейца, блокада круглой связки печени и ретродуоденальной клетчатки.

Тщательная ревизия поджелудочной железы, определения формы панкреа­тита, осмотр сальника, желчевыводящих путей, удаление экссудата.

  • При наличии ущемленного камня - папиллотомия и удаления ущемленного камня.
  • При выявлении стриктуры БДС - вмешательство на БДС в остром периоде не проводится, осуществляется лишь декомпрессия билиарного тракта наруж­ном дренированием холедоха.

• При обнаружении ферментативного холецистита - холецистэктомия с дре-

8



нированием общего желчного протока через культю пузырного протока.

Декомпрессия желчных путей с помощью холецистостомии делается при наличии гипертензии в желчном пузыре, нарушении оттока желчи вследствие сдавления протока увеличенной головкой поджелудочной железы. Отечный и геморрагический панкреатит лечится в основном «закрытым» методом

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11