ВРЕМЕННЫЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ
3.
Синдром Педжета-Шреттера (острый тромбоз подключичной вены)
Осмотр, обращают внимание на наличие подключичного катетера на стороне поражения
- Пальпация
Измерение диаметра верхних конечностей на всех уровнях (ежедневно)
- Измерение температуры ежедневно
- Общ.ан.крови и мочи (при поступлении) Время свертываемости крови перед каждой инъекцией гепарина
Коагулограмма при поступлении и через день
консервативная терапия (гепарин, НПВП, трентал, троксевазин, ксантинол никотинат, димедрол, местно-гепариновая мазь, иммобилизация конечности на «косинке») в течении 5-6 дней, затем амбулаторное лечение.
При нарастании местных гемодинамических нарушений (ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии, похолодание конечности и др.) и при явлениях венозной гангрены решение вопроса об оперативном лечении.
К хирургическому лечению (тромбэктомии) прибегают при развитии синего болевого флебита (синяя флегма-зия)
5-6 дней
4.
Тромбоэмболия легочной артерии
- Осмотр
Оценка показателей гемодинамики и дыхания, измерение ЦВД
- Аускультация легких и сердца
- ЭКГ
- Рентгенография грудной клетки Всем больным, у которых
предполагают эмболию легочной артерии, проводится сканирование легких (сопоставление вентиляционной и перфузионной сцин-тиграмм легких). Вероятность ТЭ-
- Катетеризация наружной яремной вены
- Возвышенное положение верхней части тела
- Оксигенотерапия (не менее 3 л/мин)
- Баральгин, по показаниям - наркотические анальгетики
- Гепарин 10000 ЕД в/в х 3-4 р/сут
- Инфузионная терапия под контролем ЦВД
- По показаниям сердечные и антиаритмические средства
- Профилактическая антибактериальная терапия
- Фибринолитическая терапия. Системная тромболитическая терапия c использованием стрептокиназы, урокиназы или активатора плазминогена тканевого типа ускоряет растворение тромба и более эффективна, чем терапия гепарином. Тромболитическая терапия
10 дней
19
ЛА велика, если нарушена перфузия в одном или более легочных сегментах без соответствующих вентиляционных изменений. Отсутствие изменений на сцинти-граммах легких почти во всех случаях позволяет исключить диагноз ТЭЛА. На основании соотношения размеров дефектов перфузии и вентиляции и изменений на рентгенограмме вероятность ТЭЛА может быть также оценена как низкая, средняя или неопределенная. Дальнейшая диагностика показана при неопределенной вероятности, либо при низкой вероятности ТЭЛА, если клинические данные убедительно свидетельствуют в пользу этого диагноза. • Ангиопульмонография. Во всех случаях, когда клинические данные и результаты неинвазивных методов диагностики сомнительны или противоречивы, выполняют ангиопульмонографию. Если на основании клинических данных предполагают ТЭЛА, показано проведение этого исследования, так как опаснее оставить больного без лечения или, наоборот, назначить ему антикоагулянты без подтвержденного диагноза. Ангио-пульмонография показана также при подозрении на ТЭЛА по данным сканирования легких, в случаях высокого риска осложнений ан-тикоагулянтной терапии или когда планируется тромболизис. Ангио-пульмонографию выполняют без
снижает летальность при артериальной гипотонии, обусловленной массивной и субмассивной ТЭЛА. В других случаях целесообразность тромболитической терапии не доказана.
Больным c низким сердечным выбросом и артериальной гипотонией, если инфузионная терапия неэффективно, назначают вазо-прессорные средства и решают вопрос о хирургическом вмешательстве.
Более целесообразно консервативное лечение. Эмболэктомия из легочных артерий выполняется редко и только больным c ангиографически доказанной ТЭЛА, если: (1) их не удается вывести из состояния шока несмотря на проведение тром-болитической терапии и поддерживающего лечения; и (2) если тромболитическая терапия противопоказана. Абсолютные противопоказания к тромболитической •
терапии
Активное кровотечение Нарушения гемостаза Недавняя тяжелая травма
Хирургическая операция давностью менее 10 сут Инвазивная диагностическая процедура давностью менее 10 сут Нейрохирургическое вмешательство давностью менее 2 мес Желудочно-кишечное кровотечение давностью менее 6 мес Кровотечение из половых органов и мочевых путей давностью менее 6 мес
Сердечно-легочная реанимация длительностью более 10 мин Инсульт или преходящая ишемия мозга давностью менее 12 мес Опухоли ЦНС, аневризмы церебральных артерий или артериовенозные мальформации в анамнезе Острый перикардит
Расслаивающая аневризма аорты или подозрение на нее Обострение язвенной болезни
Обострение воспалительного заболевания кишечника
Кавернозный туберкулез легких
Беременность
Относительные противопоказания к тромболитической терапии Систолическое АД >180 мм рт. Ст. Диастолическое АД > 110 мм рт. Ст. Инфекционный эндокардит Диабетическая геморрагическая ретинопатия Внутриглазное кровотечение в анамнезе_
20
|
|
|
предварительных более простых исследований, если клинические признаки c высокой вероятностью указывают на ТЭЛА и имеются нарушения гемодинамики. |
Инсульт или преходящая ишемия мозга давностью > 12 мес Сердечно-легочная реанимация длительностью < 10 мин Постоянный прием варфарина Тяжелое заболевание печени или почек Обильная менструация |
|
|
|
5. |
Травмы магистральных сосудов конечностей |
Оценка местной температуры (снижение), объема активных и пассивных движений, чувствительности, рефлек- |
1. Если при поступлении раненого кровотечение продолжается или имеется жгут или давящая повязка, отмечается наличие напряженной гематомы с угрозой прорыва наружу, то больного немедленно нужно взять в перевязочную, где выполняют:. A) циркулярную новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности выше жгута (новокаин 0,25% - 200-300мл). Б) артерию выше раны прижимают к кости пальцем и снимают жгут. B) если при ослаблении пальцевого прижатия артериального кровотечения не отмечается, то ограничиваются ПХО раны; при подозрении повреждения артерий больного транспортируют в ангиографический кабинет. Если раневой канал проходит рядом с сосудом, под действием ударной волны возможна тупая травма артерии - ушиб, не сопровождающийся нарушением целости сосуда и его проходимости. Перед проведением ангиографии входное и выходное отверстия раны отмечают маркерами (например, скрепками для бумаг). Таким образом можно сопоставить траекторию движения снаряда с топографией ^сосудов. При повреждениях интимы требуется хирургическое вмешательство. Без операции нередко возникают поздние осложнения - тромбоз, разрыв артерии, формирование ложной аневризмы. Г) если отмечается артериальное кровотечение, то осуществляют окончательную остановку кровотечения путем: - перевязки сосуда в ране или на протяжении - временного протезирования артерии (и больной переводится в специализированную операционную, где экономно иссекаются края магистральных сосудов и накладывается сосудистый шов или выполняется пластика венозным аутотранс-плантатом или консервированной твердой мозговой оболочкой. - бокового или циркулярного сосудистого шва. 2. При значительных повреждениях, размозжении мягких тканей, нагноении раны, отрывах конечности, лучевой болезни III степени выполняют ампутацию конечности (вынужденная мера). 3. Раненых в состоянии шока и с выраженной постгеморрагической анемией, если нет показаний к неотложной операции, направляют в палату интенсивной терапии. 4. Если нет сопутствующих травм и угрозы кровотечения, во время восстановительных операций на магистральных сосудах в/в вводят гепарин (75 ед/кг). Для |
5 дней |
|
21
|
|
|
сов
|
подавления адгезии тромбоцитов применяют низкомолекулярный декстран (25 мл/ч в течение 48 ч). 5. При травмах ног повреждение вены часто сочетается с повреждением близлежащей артерии. При подобных травмах реконструктивную операцию на вене рекомендуется проводить в тех случаях, когда нет риска дополнительной кровопо-тери, а состояние больного позволяет продлить операцию. При повреждениях подколенной вены, а также при одновременном повреждении глубоких и поверхностных вен бедра, восстановление целости вен обязательно. При повреждениях бедренной вены обычно прибегают к ее перевязке, которая дает неплохие результаты благодаря хорошо развитым коллатералям к венам таза. Пластика бедренной вены часто бывает неэффективна из-за отсутствия аутотрансплантата подходящего диаметра. Боковой дефект вены можно ушить, однако любое сужение просвета недопустимо. Если наложить шов без сужения просвета невозможно, показана аутопластика фрагментом вены |