Нейромодуляция в лечение ДЦП и болезни Паркинсона

Нейрохирург - "медицина уже сейчас может сделать жизнь многих людей с ограниченными возможностями полноценной"

 
"До сих пор считается, что нейромодуляция очень затратна. Но операция  это выгодно, поскольку она снижает расходы на лечение. Человек может вернуться на работу, платить налоги, а не получать пособие по инвалидности. В государственном масштабе  это сумасшедшие деньги",  говорит профессор Владимир Шабалов, руководитель группы функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко

Профессор Владимир Шабалов, один из ведущих нейрохирургов страны, уверен, что медицина уже сейчас может сделать жизнь многих людей с ограниченными возможностями полноценной. Свои уникальные операции на головном мозге Шабалов начал проводить еще в 1995 году и потому хорошо знает, о чем говорит. Жизнь его пациентов переходит в новое качество, они перестают быть отшельниками, обретают уверенность и самостоятельность.

- Владимир Алексеевич, в самом ли деле нынешняя медицина может помочь тем, кого еще недавно называли безнадежно больными?

- У людей с болезнью Паркинсона, торсионной дистонией, ДЦП проблема выживания стоит как нельзя остро. Мы их не видим, нам кажется - их совсем немного, потому что они обречены на жизнь в четырех стенах. У таких людей очень мало шансов изменить свою судьбу. Даже в Москве, что уж говорить о глубинке. К нам попала пациентка, молодая девушка. Ее тело в течение девяти лет было изогнуто почти на девяносто градусов. А после операции у нас она распрямилась! Очень симпатичная, обаятельная. Танцевала здесь, в коридоре института Бурденко. Потом уехала на стажировку в Америку, защитила кандидатскую по экономике... Надо только дать тяжелобольному человеку шанс, шанс равных возможностей. И если нам это удается, то жить, наверное, стоит.

- Ваше направление - функциональная нейрохирургия. Чем она отличается от традиционной?

- Традиционная нейрохирургия направлена на спасение жизни, и это важно. Но как человек будет жить после операции - это уже забота других специалистов. А функциональная нейрохирургия направлена именно на то, чтобы улучшить качество жизни хронических больных. Это область на стыке нескольких медицинских специальностей - нейрофизиологии, неврологии, нейрохирургии, нейроанатомии, психологии. Ее задача - изменение утраченных или искаженных функций нервной системы с помощью имплантированных устройств. Сейчас медицина идет по пути заменителей, протезных устройств. В пластической хирургии они используются для усовершенствования внешности, а в функциональной хирургии - для снятия симптомов заболевания.

- Считается, что паркинсонизм был у Гитлера и Мао Цзэдуна, Моцарт страдал от синдрома Туретта. Функциональные нейрохирурги первыми попробовали бороться с болезнью, которая не поддавалась никакой коррекции.

- Операции при болезни Паркинсона стали делать в начале прошлого века. До этого она вообще не лечилась - это был фатальный диагноз, следствием которого являлось нарушение движения, приводящее в конечном счете к полному параличу и глубокой деградации личности. Спасали только препараты белладонны - белены, они притормаживали проявление болезни. Тогда, сто лет назад, вмешательства на головном мозге были очень суровыми - трепанация, удаление части коры головного мозга или пересечение проводящих путей, но эффективность таких манипуляций была низкой.

В 1946 году случился прорыв: открыли стереотаксис - метод определения локализации областей в глубине мозга и точного попадания в них. Не от руки, а с помощью специального направляющего инструмента. Метод стали применять в Америке, Японии, Германии, Франции, Испании. К 1967 году было сделано уже около пяти тысяч операций. Но деструкция головного мозга связана с риском. Когда появились препараты L-ДОФА, все вздохнули с облегчением, но потом оказалось, что у них слишком много побочных эффектов. Срочно нужно было найти новое решение. Большие ожидания возлагали на нейротрансплантацию: в качестве основы забирались эмбриональные клетки из материала, полученного в результате медицинских абортов, затем пересаживались в мозг с тем, чтобы дальше новые клетки начали вырабатывать дофамин, дефицит которого и вызывал различные симптомы болезни Паркинсона. Мы эту технологию тоже опробовали, став участниками международной программы NECTAR. Кроме нас, в нее входили еще 8 европейских медицинских центров. В каждой стране в испытании участвовало от 7 до 15 больных. У нас их было 11. Но, к сожалению, нейротрансплантация показала слабые результаты - болезнь прогрессировала быстрее, чем трансплантированные клетки успевали вырабатывать новый дофамин, и исследование прекратили. С 1987 года стала развиваться нейростимуляция глубоких структур головного мозга. Это революционная технология, позволяющая внедрять электроды в подкорковые и стволовые структуры мозга и оказывать дозированное импульсное воздействие на ткани, не разрушая их, - принципиальное отличие от деструктивных операций, эффект от которых был необратим.

- Что значит - необратим?

- Что отрезано, то отрезано. Что сожжено, то сожжено. В Россию нейростимуляция пришла значительно позже того, как ее стали использовать на Западе. В 1995 году я сделал первую операцию с использованием отечественного нейростимулятора. Однако вскоре после операции выяснилось, что электроды из нержавеющей стали, имплантированные в мозг, заржавели... Но в то время не было никакого выбора. Позже появилась возможность использовать зарубежные системы, на которых работает весь мир. Применяем их уже семь лет.

- И сколько стоила такая система?

- От 12 до 40 тысяч долларов. Стимулятор служит от трех до десяти лет, и если мы разделим 40 тысяч долларов на 10 лет, получится 4 тысячи долларов в год, делим на 365 дней, получается 11 долларов в день. Стоимость обеда!

- И все же это огромные деньги, потому что выложить их нужно одномоментно...

- Деньги очень большие, верно, и в первый год мы сделали всего две операции именно потому, что пациенты были вынуждены сами оплачивать покупку стимулятора. Позволить такую роскошь себе могли единицы. Между тем нейростимуляция давала возможность существенно улучшать качество жизни не только у пациентов с болезнью Паркинсона, но и у малышей с ДЦП, у людей, страдающих от рассеянного склероза, торсионной дистонии, болевых синдромов, эпилепсии...

- Все упиралось в деньги...

- Ни одна клиника не могла бы позволить себе закупать стимуляторы. Ситуация была безвыходная. И тогда пациенты, которые ехали к нам со всех просторов бывшего Советского Союза, понимая, что нейромодуляция - реальный шанс выздороветь, шли в министерство здравоохранения, Академию медицинских наук, государственные и общественные организации и добивались дотаций на лечение. В инвалидных колясках, на костылях, кого-то буквально приносили родственники, но процесс сдвинулся. Чиновники наконец выучили слово "нейростимуляция". Но самое главное - нам были выделены квоты на операции. Теперь мы могли помочь шестидесяти, восьмидесяти больным в год. Хотя в стране в них нуждаются от 500 до 900 тысяч человек.

- В вашей группе функциональной нейрохирургии четыре специалиста. Если вы все вместе будете оперировать, выдерживая государственные квоты на шестьдесят - восемьдесят операций, то, чтобы охватить всех нуждающихся, вам понадобится...

- ...не одна сотня лет. Но каждый день появляются новые больные...

- Хорошо знать, чем будешь заниматься в ближайшие столетия.

- На самом деле юмор очень грустный. В мире существует пятьсот таких центров, как наш. В Западной Европе - 156. Во Франции клиник функциональной нейрохирургии - 28, в Великобритании - 18. Замыкают этот ряд Кипр и Россия - по одному центру на страну.

- Кипр - маленький, а как вы справляетесь со страной?

- Стараемся. Готовим учеников по всей России. Они уже оперируют в Уфе, Казани, Самаре. Обязательно надо, чтобы открывались центры в регионах. На страну их должно быть порядка пятидесяти. Потому что, например, у больного с Дальнего Востока огромное количество времени и финансов уходит просто на то, чтобы доехать до Москвы. А потом надо ведь сюда приезжать на контрольные обследования...

- А почему центры так медленно открываются, ведь история давняя и до кризиса можно было многое успеть?

- Огромная инерция. Интерес большой, и желание неврологов помочь есть, но отсутствует государственная поддержка на местах. Нет финансирования. До сих пор считается, что нейромодуляция очень затратна. Кстати, о затратах. В Германии еще в 2005 году посчитали, что операция - это выгодно, поскольку она снижает расходы. Без нее на лечение одного больного с болезнью Паркинсона тратится 15-16 тысяч евро в год - медикаменты, уход, госпитализация. В первый год после установки стимулятора затраты подскакивают до 21 тысячи евро - это стоимость стимулятора и хирургической операции. Но уже на второй год затраты падают практически в два раза и более, потому что больной может принимать меньшие дозы препаратов. И такая "стоимость жизни" сохраняется на многие годы. Кроме того, человек может вернуться на работу, платить налоги, а не получать пособие по инвалидности. В государственном масштабе - это сумасшедшие деньги.

- Но ваш метод, наверное, мог бы помочь не только при ДЦП или болезни Паркинсона...

- Список заболеваний достаточно большой и расширяется постоянно. У нас пока нет собственного большого опыта в лечении ишемической болезни сердца методом нейростимуляции, поскольку в условиях нейрохирургического института лечить таких больных без наблюдения кардиологов безответственно. Поэтому, когда возникла необходимость в такой операции, я оперировал в кардиологическом центре. А в Швеции, в Гетеборге, сделано уже семьсот таких операций, но на базе многопрофильной клиники. Потом провели сравнительное исследование больных, которые подверглись аортокоронарному шунтированию, и тех, кто прошел нейростимуляцию. Результаты оказались сравнимы. А вот по тяжести для больного нейростимуляция оставляет шунтирование далеко позади: в этом случае не надо вскрывать грудную клетку, не требуется длительная реанимация - по иголке имплантируется электрод, и на следующий день пациент выписывается!

- Мохаммед Али много лет страдает от болезни Паркинсона. У него есть нейростимулятор мозга?

- Нет. У Мохаммеда Али не истинная болезнь Паркинсона, у него так называемый паркинсонизм боксеров, когда от постоянных ударов по голове разбиваются лобные доли. Ему делали нейротрансплантацию, пересаживали клетки... К сожалению, нейростимуляция при всех возможностях еще не панацея. Мы не можем помочь больным с деменцией - состояние, в котором человек превращается в растение, также мы бессильны перед грубыми изменениями в головном мозге, зафиксированными МРТ, - это однозначные противопоказания для операции.

- Нейростимуляция - не панацея от всех бед?

- Даже кардиостимулятор не вызывает такого страха у пациента, как стимулятор мозга. "Я стану киборгом! Мной будут управлять! Моя жизнь будет зависеть от маленького приборчика!.." Кроме того, если человек решился на операцию, он ожидает чуда - как в известной сказке, когда царь прыгает в кипящее молоко, чтобы вынырнуть молодым. Но болезнь остается, мы, к сожалению, не в силах вылечить ее окончательно. Мы снимаем мучительные симптомы, улучшаем качество жизни. А это немало, согласитесь...

Нейрохирургия в Германии